新版放射诊疗许可证申请表模板.docVIP

申请编号

申请编号

(地域简称)(年度)第号

放射诊疗许可证申请表

申请项目

申请单位(盖章)

申请日期

中国卫生部制

填写说明

申请单位应该在申请表封面加盖单位公章。

申请单位基础情况及申请许可内容由申请单位填写。

表中“责任人”,法人单位是指法定代表人姓名;非法人单位,则填写关键责任人姓名。

凡文字后有□者,应该选择与申请内容相符方框中打√。

射线装置“关键参数”是指X射线机电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等关键性能参数。

非密封型放射性同位素工作场所等级根据相关标正确定,工作场所等级后括号内填写该等级工作场所个数。

“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应该根据相关标准计算得出。

对于籽粒插植诊疗,在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。

放射诊疗许可证申请表

医疗机构名称

责任人

地址

邮编

联络人

电话

传真

机构

总人数

放射工作人员数

申请

许可项目

放射诊疗□

立体定向（X刀）诊疗□

立体定向（γ刀）诊疗□

医用加速器诊疗□

质子诊疗□

重粒子诊疗□

钴-60机诊疗□

后装诊疗□

深部X射线机诊疗□

敷贴诊疗□

其她放射诊疗项目□

核医学□

PET影像诊疗□

CT-PET影像诊疗□

SPECT影像诊疗□

γ相机影像诊疗□

γ骨密度测量□

籽粒插植诊疗□

放射性药品诊疗□

其她核医学诊疗项目□

介入放射学□

DSA介入放射诊疗□

其她影像设备介入放射诊疗□

X射线影像诊疗□

X射线CT影像诊疗□

CR影像诊疗□

DR影像诊疗□

牙科X射线影像诊疗□

乳腺X射线影像诊疗□

一般X射线机影像诊疗□

其它X射线影像诊疗□

提交资料

《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构同意书》□

大型医用设备配置许可证实文件□

《放射工作卫生许可证》或《辐射安全许可证》□

放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书□

放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单□

放射诊疗设备防护性能和质量控制检测汇报□

放射诊疗建设项目完工验收合格证实文件□

射线装置

装置名称

型号

生产

厂家

设备

编号

关键

参数

所在

场所

非密封型放射性同位素

核素名称

用途

物理

状态

最大年操作量(Bq)

最大日操作量(Bq)

操作

场所

工作场所

等级(个数)

甲级

□()

乙级

□()

丙级

□()

密封型

放射性

同位素

核素

名称

活度

(Bq)

活度测

量日期

生产

厂家

所在

场所

含密封源装置

编号

装置

名称

型号

生产

厂家

放射源

所在

场所

核素名称

活度(Bq)

活度测量日期

审查

机构

意见

经办人(签章)审查机构(盖章)

年月日

卫生

行政

部门

审批

意见

经办人(签章)卫生行政部门(盖章)

年月日

发放

许可证

日期

及编号

日期:年月日

编号:（）卫放证字()第号

附件2:

放射诊疗许可现场审核表

医疗机构

名称

责任人

联络人

电话

手机

审查项目

序号

审查内容

审查意见

符合

基础符合

不符合

不适用

备注

一基础条件

1*

有符合国家相关标准和要求放射诊疗场所

2

有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员

3

制订了质量控制与安全防护管理制度

4*

工作人员接收防护知识培训并取得放射工作人员证

5*

为工作人员建立了个人剂量、职业健康监护档案

6

有放射事件应急处理预案

二

放射诊疗

2.1

人员

7

有中级以上专业技术职务任职资格放射肿瘤医师

8

有病理学、医学影像学专业技术人员

9

有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格医学物理人员

10

有放射诊疗技师和维修人员

2.2

设备和防护用具

11*

最少有一台远距离放射诊疗装置,并含有模确定位设备和对应诊疗计划系统等设备

12

放射诊疗场所应该按摄影应标准设置多重安全联锁系统、剂量监测系统、影像监控、对讲装置和固定式剂量监测报警装置;配置放疗剂量仪、剂量扫描装置和个人剂量报警仪

2.3

警示标志

13

含源放疗设备表面设有电离辐射标志

14

放射