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德州市人民医院超声诊疗科
超声影像引导穿刺活检术知情同意书
患者姓名性别年龄住院/门诊号申请科室
当前诊断
拟活检脏器或病变活检日期年月日
患者因病情需要，具备穿刺活检的适应症，拟行超声影像引导下穿刺活检术，医生已将本术式的原理、作用、局限性及相关的医疗风险详尽的告知患者或亲属，具体如下：
超声影像引导穿刺活检术是在实时影像监控和引导下实施对体内病变的穿刺，获取病变部位的细胞或组织材料，为获得病变的病理诊断而应用最广泛的活检术式之一。但是，作为一种微创的活检术式，仍然存在如下医疗风险的可能：
取材不成功；尽管成功取材，但获取的材料不能满足做出病理诊断的需求；
穿刺活检的部位或脏器出血，可能需要药物止血、输血、介入或手术止血等，严重时可能危及生命；
穿刺部位及其邻近脏器、组织的损伤，出现相应的功能障碍，严重时可为不可逆损伤，并需要相应的临床处置；
穿刺部位或脏器继发感染，并可能需要局部或全身抗感染治疗；
肿瘤穿刺部位、针道、脏器的种植或转移，并需要后续处理；
不同穿刺部位或脏器存在其特定的风险，如：
?肝脏、脾脏、肾脏及肾上腺：严重出血、腹膜炎、血尿等；
?肺脏、纵膈、心包：气胸、血胸、心包填塞、咯血等；
?胰腺：急性胰腺炎、腹腔腹膜后出血等；
?甲状腺、颈部淋巴结及肿物：出血、窒息、喉返神经损伤声音嘶哑等；
?胆囊、胆道：胆汁性腹膜炎、胆漏等；
?腹膜后、盆腔：严重出血、肿瘤种植等；
?腋窝、四肢：周围神经损伤，出现相应的感觉或运动功能障碍；
?前列腺：一过性菌血症、血尿、直肠出血、急性尿潴留等。
其他无法事先预料的医疗风险；
我们医务人员将努力通过认真的准备、精心的专业操作，力争成功取材，避免、减少或减轻发生上述医疗风险，但由于不同疾病及个体的差异和复杂性，难以完全避免上述医疗风险的发生，一旦发生，也将积极处理，努力减轻医疗风险给患者带来的危害。
患者及其家属已完全理解上述告知内容，愿意承担上述医疗风险，同意接受本次穿刺活检术，以签字为证。
签字人：与患者关系：联系电话：
联系地址：签字日期年月日
告知者医生签章：
内容总结
（1）穿刺部位及其邻近脏器、组织的损伤，出现相应的功能障碍，严重时可为不可逆损伤，并需要相应的临床处置
（2）签字人：与患者关系：联系电话：
联系地址：签字日期年月日
告知者医生签章：
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