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2025《住院病历质量监控管理制度》

一、目的

为提高医院住院病历质量，规范病历书写行为，保障医疗质量与安全，促进医疗管理的科学化、规范化、标准化，根据《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规和规范要求，结合医院实际情况，特制定本制度。

二、适用范围

本制度适用于医院各临床科室住院病历的质量管理与监控工作，涵盖从患者入院至出院整个诊疗过程中形成的各种医疗记录。

三、病历质量监控组织及职责

（一）病历质量管理委员会

由医院主要领导、医务部门负责人、各临床科室主任、护理部主任、病案管理专业人员等组成。负责制定医院病历质量管理制度、标准和考核指标；定期召开会议，分析病历质量存在的问题，提出改进措施并监督落实；对病历质量监控工作进行宏观指导和决策。

（二）医务部门

负责病历质量监控工作的组织与实施；制定病历质量检查计划和方案；组织病历质量检查小组开展定期和不定期的病历质量检查；对检查中发现的问题进行汇总、分析，及时反馈给相关科室和人员，并督促整改；负责病历质量的综合评价和奖惩工作。

（三）科室病历质量管理小组

由科室主任、护士长和质控医师、护士组成。负责本科室病历质量的日常管理和监控工作；组织本科室医护人员学习病历书写规范和相关制度；对本科室病历进行定期自查和互查，及时发现和纠正存在的问题；配合医院开展病历质量检查工作，落实整改措施。

（四）病案管理科

负责病历的收集、整理、装订、归档和保管工作；对归档病历的完整性、规范性进行检查；定期对病历质量进行统计分析，为医院病历质量监控提供数据支持；协助医务部门开展病历质量检查和评价工作。

四、病历书写基本要求

（一）规范性

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

（二）格式与内容

病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。各种表格栏内必须按项认真填写，无内容时应在栏内填“/”。

（三）签名要求

病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

（四）时限要求

门（急）诊病历由接诊医师在患者就诊时及时完成；住院病历应在患者入院后24小时内完成；首次病程记录应在患者入院8小时内完成；日常病程记录应根据病情变化及时书写，病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；病重患者，至少2天记录一次病程记录；病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

五、病历质量监控内容与标准

（一）住院病历首页

患者基本信息、入院诊断、出院诊断、手术操作名称、诊疗经过、费用信息等填写完整、准确，与病历其他部分内容一致。

（二）入院记录

一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断等内容完整，书写规范，重点突出，条理清晰。现病史应详细描述起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过等。

（三）首次病程记录

病例特点归纳准确，诊断依据充分，鉴别诊断合理，诊疗计划具体可行。对诊断不明确的病例，应提出进一步的检查和诊断思路。

（四）日常病程记录

及时记录患者病情变化、检查检验结果及分析、治疗措施及效果、上级医师查房意见、会诊意见等。对病情变化应详细描述，并分析原因，调整治疗方案应说明理由。

（五）上级医师查房记录

上级医师应及时查房并记录查房意见。查房记录应包括对病情的分析、诊断和鉴别诊断的进一步意见、治疗方案的调整及依据等。主任医师（或副主任医师）查房记录每周至少2次，主治医师查房记录每天至少1次。

（六）疑难病例讨论记录

对疑难、复杂、罕见或病情危重的病例，应及时组织疑难病例讨论。讨论记录应包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，记录应全面、准确，分析讨论有深度。

（七）会诊记录

患者需要会诊时，经治医师应及时申请会诊。会诊申请单应填写完整，简要描述病情及会诊目的。会诊医师应在规定时间内完成会诊，并将会诊意见详细记录在会诊单上。

（八）手术相关记录

手术前应完成手术申请、手术同意书、手术前讨论、手术安全核查等记录。手术记录应在术后24小时内完成，由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。术后首次病程记录应在术后即时完成，记录手