014.2023创伤失血性休克中国急诊专家共识(2).pptx

;前言;前言;前言;本共识不再将创伤失血性休克的病理生理基础单独以章节形式描述，而是将这些知识点融入到推荐意见的支撑文献之中;

对时间依赖性较强的救治环节进行了简化，如创伤失血性休克的识别;强化了致命性出血控制要点的阐述;

细化了液体复苏目标、液体选择、决策转变依据;

对创伤性凝血病的范畴进行了拓展，新增对创伤性凝血病高凝状态表型的阐述;明确了创伤镇痛的阶梯化方案;力求推荐意见的可操作性与实用性。

本共识主要关注创伤失血性休克的早期救治，由于篇幅所限，并没有对创伤整体治疗其他要点进行展开。;创伤失血性休克快速识别及严重程度评价标准;1、创伤失血性休克的概念;2、创伤失血性休克的快速识别与程度评价;2、创伤失血性休克的快速识别与程度评价;SI可能因患者心血管储备能力、血管顺应性等因素存在个体差异，而导致错误评价，在应用时应充分考虑到年龄、基础疾病、基础代谢能力等因素(如:儿童、运动员、老年患者)。

脉压(收缩压-舒张压)的降低也是快速判断血流动力学、预测患者急诊手术与大量输血可靠的临床指标之一，一项回顾性研究提示脉压30mmHg与患者是否存在休克、是否需要紧急手术密切相关[3]。

美军将神志和脉搏异常作为战场环境下快速识别失血性休克以及启动输血治疗的评价标准:没有头部损伤的伤员，发生神志异常或者精神状态改变，和(或)桡动脉搏动减弱或者消失[6]。;高级创伤生命支持(advancedtraumalifesupport，ATLS)休克分级标准是目前被广泛认可的创伤失血性休克多因素、严重程度评价标准，它通过综合心率、血压、呼吸频率、尿量、神经系统症状等多因素对潜在失血量进行分级，但德国研究者对此提出了质疑[7]，他们将该标准中的心率、血压、神经系统症状三个参数作为“严格”的分级标准，用于3万余例创伤数量的回顾性分析，发现该标准不能发挥良好的休克分级作用。

值得注意的是:严重创伤患者发生失血性休克的风险是持续存在的，首诊阶段采用复杂变量的休克分级标准可能降低休克识别的效率，而在持续治疗的过程中，就需要动态观察更多能够反映循环或灌注不足的临床指标的变化趋势。;推荐意见1:在灾难、战争环境下或其他无法获取患者(非脑外伤)生命体征时采用神志异常和(或)桡动脉搏动减弱或消失两个指标快速建立创伤失血性休克的初步诊断(1C)。

推荐意见2:在可获取患者生命体征时，可首先采用休克指数(SI)≥1或者脉压30mmHg作为建立创伤失血性休克诊断以及判断其严重程度的标准(1C)。

推荐意见3:在持续救治过程中，应尽可能全面的获取致伤机制并动态监测患者的心率、血压、脉压、脉搏、呼吸、尿量、意识状态、血气分析(血碱缺失及血乳酸水平)等可能反映循环或灌注不足的临床指标，并结合致伤机制对创伤后失血程度进行综合分析，建立临床诊断(1B)。;院前评估与紧急救治;1、首次评估与出血控制;局部压迫是最为快速的止血方式，绝大多数的体表活动性出血可以通过局部压迫或加压包扎获得良好的止血效果[8]。

对于创口较小或者存在潜行伤道时，局部压迫止血可能无法确切的压闭出血的血管或创面，导致止血效果不佳，可考虑采用填塞法或填塞法结合加压包扎的方法进行止血。鼓励使用具有辅助止血效果的敷料作为包扎材料以提高院前控制出血的效果。

对于创道细长的贯穿伤，特别是颈部难以控制的盲管伤，可将Foley导管直接插入伤口，通过扩张前端球囊达到控制出血的目的[9-10]。

止血带适用于四肢致命性出血的快速控制[包括穿通伤(穿透性、贯通性)、爆炸伤、大面积软组织毁损伤、创伤性截肢][8];

在某些特殊环境下，无法及时探明出血部位、评价出血严重程度时也可使用止血带控制四肢出血，但应在条件允许的情况下进行及时评估是否有必要继续使用止血带。;没有证据支持对于四肢闭合性损伤或者非致命性出血使用止血带。

止血带的并发症包括:神经损伤、肢体远端缺血再灌注损伤、创面感染风险增高、骨筋膜室综合征、肢体远端丢失(非必要的截肢)，止血带使用时间超过2h并发症率会明显上升[11];

止血带的并发症还与是否严格按照适应证使用止血带相关，因为在面对不可控的致命性出血时，医生需要在挽救生命和挽救肢体间做出正确的选择[11];

采用间断松开止血带的方式来延缓缺血性损伤，从而延长止血带使用时间的做法在院前急救环境是不恰当的，因再灌注时间需要至少30min才能达到延缓缺血性损伤的作用，而不可控性出血持续30min以上可能会直接威胁