急性心梗诊疗（2025 ）.pptx

急性心梗诊疗（2025）演讲人：医学生文献学习

概述01

概述《2025ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI急性冠脉综合征指南》（以下简称“新指南”）于2025年2月27日发布。新指南将STEMI和NSTE-ACS结合发布，并将焦点缩小至特定的1型心梗。新指南全面阐述了急性冠状动脉综合征（ACS）的管理策略，涵盖ACS定义、分类、评估、治疗、并发症处理及出院后管理等内容。

ACS的定义与分类02

一、临床表现定义：ACS由不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，致使部分或完全冠脉血栓和/或微血栓形成，引发心肌血流减少及随后的心肌缺血。分类STEMI（ST段抬高型心肌梗死）：属ACS类型之一。NSTE-ACS（非ST段抬高型急性冠状动脉综合征）：包含不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。其中，不稳定型心绞痛和NSTEMI的区别在于，不稳定型心绞痛心肌未梗死，NSTEMI存在心肌梗死情况。

一、临床表现快速识别STEMI至关重要，需在首次医疗接触（FMC）后10分钟内完成ECG并启动再灌注治疗。

疑似ACS的初始评估及管理03

一、院前评估心电图检查：首次医疗接触（FMC）后10分钟内，迅速获取并解读12导联心电图，以此识别STEMI患者。对初始心电图无法明确诊断的疑似ACS患者，进行连续心电图检查，尤其是临床高度怀疑ACS、症状持续或临床状况恶化时，利于发现潜在缺血性变化。转运策略：疑似STEMI患者，推荐经紧急医疗服务（EMS）转运至可开展经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的医院行直接PCI（PPCI），目标是FMC至首次设备激活时间不超90分钟，减少心肌损伤。

二、院内初始评估心电图复查：患者到院后10分钟内，再次获取并解读心电图。对初始心电图无法明确诊断的疑似ACS患者，持续进行连续12导联心电图检查。心肌肌钙蛋白检测：疑似ACS患者尽快测量心肌肌钙蛋白（cTn），优先选用高敏cTn（hs-cTn）检测。若初始hs-cTn或cTn无法诊断，建议首次采样后1~2小时（hs-cTn）或3~6小时（常规cTn）重复测量，辅助准确判断心肌损伤。

三、风险分层工具GRACE风险评分适用范围：用于评估ACS患者住院期间及远期死亡风险。评估因素：结合年龄、心率、收缩压、肌酐、Killip分级、心肌标志物升高及ST段变化等因素进行评分。TIMI风险评分适用范围：专门用于NSTE-ACS患者。评估因素：主要预测患者30天内死亡、心梗或需紧急血运重建的风险。

三、风险分层工具临床高危特征具体表现：心源性休克、持续胸痛、血流动力学不稳定、恶性心律失常或急性肺水肿。处理措施：对于具有这些高危特征的患者，需立即进行侵入性评估，以便及时采取相应的治疗措施，改善患者预后。

药物治疗的核心策略04

一、抗血小板治疗阿司匹林：所有ACS患者需立即给予162-325mg负荷剂量，维持剂量为75-100mg/天。P2Y12受体抑制剂优先选择：替格瑞洛（负荷剂量180mg，维持剂量90mgbid）或普拉格雷（负荷剂量60mg，维持剂量10mgqd）在降低缺血事件风险方面较氯吡格雷更显著。特殊情况：氯吡格雷适用于出血高风险、有卒中/TIA病史或无法耐受强效P2Y12抑制剂的患者。

一、抗血小板治疗静脉抗血小板药物：坎格瑞洛可用于未预先使用P2Y12抑制剂的患者，作为桥接治疗，尤其适用于需紧急手术的患者。

一、抗血小板治疗阿司匹林：用于NSTE-ACS或STEMI。负荷剂量162-325mg，尽可能咀嚼以加快抗血小板作用；维持剂量75-100mg，每天一次（qd）。氯吡格雷：NSTE-ACS或STEMI且无溶栓剂时，负荷剂量300或600mg，维持剂量75mg，每天一次（qd）。STEMI伴溶栓剂时，年龄≤75岁，负荷剂量300mg；年龄75岁，初始剂量75mg，维持剂量75mg，每天一次（qd）。

一、抗血小板治疗普拉格雷：用于NSTE-ACS或STEMI、无溶栓治疗且接受PCI的情况。负荷剂量60mg；维持剂量：体重≥60kg且年龄75岁，10mg每天一次（qd）；体重60kg或年龄≥75岁，则5mg每天一次（qd，慎用）。替格瑞洛：用于NSTE-ACS或STEMI且无溶栓剂。负荷剂量180mg，维持剂量90mg，每天两次（bid）。

二、抗凝治疗初始抗凝NSTE-ACS：普通肝素（UFH）或依诺肝素是首选的抗凝药物。ST