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应急预案备案申请表范文43937.docx

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?申请单位:[申请单位名称]

申请日期:[具体年月日]

一、基本信息

1.单位名称:[申请单位全称]

2.单位地址:[详细地址]

3.法定代表人:[姓名]

4.联系电话:[办公电话]、[手机号码]

5.传真号码:[传真号码]

6.电子邮箱:[邮箱地址]

7.行业类型:[例如:化工、建筑、餐饮等]

8.隶属关系:[上级主管部门名称]

9.单位性质:[国有、民营、外资等]

10.规模:

-员工人数:[X]人

-占地面积:[X]平方米

-建筑面积:[X]平方米

二、应急预案情况

1.应急预案名称:

-综合应急预案

-专项应急预案(如有,请分别列出名称及数量):[专项预案名称1]、[专项预案名称2]等

-现场处置方案(如有,请分别列出名称及数量):[现场处置方案名称1]、[现场处置方案名称2]等

2.应急预案编制完成时间:

-综合应急预案:[编制完成日期]

-专项应急预案:[各专项预案编制完成日期]

-现场处置方案:[各现场处置方案编制完成日期]

3.应急预案修订情况:

-最近一次修订时间:[修订日期]

-修订说明:[简要说明修订的主要内容和原因,例如根据法律法规变化、企业生产工艺调整、应急演练结果等进行修订]

三、应急救援体系建设情况

1.应急救援组织机构:

-应急救援指挥中心(如有):

-总指挥:[姓名]

-副总指挥:[姓名]

-成员部门及负责人:[列出成员部门名称及负责人姓名]

-应急救援工作小组(如有,请分别列出小组名称、组长及职责):

-[小组名称1]:

-组长:[姓名]

-职责:[简要描述该小组的主要职责,如事故抢险救援、医疗救护、后勤保障等]

-[小组名称2]:

-组长:[姓名]

-职责:[简要描述该小组的主要职责]

2.应急救援队伍:

-内部应急救援队伍:

-队伍名称:[队伍名称]

-人数:[X]人

-培训情况:[说明队伍成员接受应急救援知识和技能培训的时间、内容、培训师资等情况]

-演练情况:[说明队伍参加应急演练的次数、演练内容、演练效果评估等情况]

-外部应急救援协作单位(如有):

-单位名称:[协作单位名称]

-联系电话:[联系电话]

-合作协议签订时间:[签订日期]

3.应急救援物资装备:

-应急救援物资清单(包括但不限于消防器材、防护用品、救援设备等):

-[物资名称1]:型号[具体型号],数量[X],存放地点[详细存放位置]

-[物资名称2]:型号[具体型号],数量[X],存放地点[详细存放位置]

-......

-应急救援装备清单(包括但不限于消防车、救护车、应急通信设备等):

-[装备名称1]:型号[具体型号],数量[X],状态[良好、待维修等],存放地点[详细存放位置]

-[装备名称2]:型号[具体型号],数量[X],状态[良好、待维修等],存放地点[详细存放位置]

-......

四、应急演练情况

1.演练计划制定情况:

-年度演练计划制定时间:[制定日期]

-演练计划内容:[简要描述年度演练计划中包括的演练类型(桌面演练、实战演练等)、演练内容、演练时间安排等]

2.演练实施情况:

-最近一次演练时间:[演练日期]

-演练名称:[演练名称]

-演练类型:[桌面演练、实战演练等]

-演练内容:[详细描述演练模拟的事故场景、参演人员、演练过程等]

-演练效果评估:

-评估指标:[列出评估演练效果的主要指标,如响应速度、应急处置能力、协同配合情况等]

-评估结果:[对各评估指标的具体评估结果,例如响应及时率达到[X]%,应急处置措施有效

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