江西省级公费医疗转诊转院协议书(协议示范文本).pdfVIP

江西省级公费医疗转诊转院协

议书(协议示范文本)

Jiangxiprovincialpublicmedicalreferralagreement

(协议范本)

姓名：____________________

单位：____________________

日期：____________________

编号：YW-HT-010038

协议书|AGREEMENT

服务合同

江西省级公费医疗转诊转院协议书

(协议示范文本)

说明：以下协议书内容主要作用是：经过平等协商达成一致意思后订立的协

议,规定了相互之间的必须履行的义务和应当享有的权利，可用于电子存档或

打印使用（使用时请看清是否适合您使用）。

经省级医院建议、患者申请和享受单位同意，省公医办批准__________同志转

____________医院诊断治疗____________疾病，转诊时限为______月。为便于转

诊费用报销，特签订以下协议：

一、商定的转诊医院特指该医院本部，凡接商定医院、转诊项目、转诊时限发生

的转诊医疗费用按公费医疗规定报销；凡在该院分部、分院、联合病房、其他非

商定医院和非转诊项目、本次转诊时限以外的费用不列入公费医疗报销。

二、患者须严格执行我省《省级公费医疗开支范围》和《省直机关、事业单位公

费医疗药品目录》的规定。超出范围的项目及药品费用由个人承担。

三、转诊的普通医疗项目按当地规定的收费标准报销，超标准部分由个人负担。

转省外治疗的住院床位费，其报销标准不得超过省内规定的同类人员的最高标准

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协议书|AGREEMENT

服务合同

（普通人员每天12元，保健人员每天25元）。

四、高额诊疗项目（含单项费用等于或大于1000元的检查项目），应事先通过

单位向省公医办申请。未经批准和不属我省公费医疗开支范围的项目，不列入公

费医疗报销。虽属我省公费医疗开支范围，但费用高于我省标准的，按我省标准

结算。

五、转诊后必须在15天内凭我办转诊介绍信、发票（门诊附病历、处方，住院

附出院小结及费用明晰清单）和《省级公费医疗医药费报销单》到省公医办审核

报销。因材料不全无法审核的应在一个月内补齐材料后再送审核，逾期不再受理。

六、其他事宜：__________________________________________

以上条款由省公医办负责解释。本协议书一式两份，自签订之日起生效。

转诊人签字：________________

________年_______月_______日

享受单位签字（盖章）：______

________年_______月_______日

省公医办（盖章）：__________

________年_______月_______日

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