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2024医院医保基金使用情况自查自纠总结报告

2024年，我院高度重视医保基金的使用管理，严格按照国家和地方相关医保政策法规，开展了全面深入的医保基金使用情况自查自纠工作，旨在规范医疗服务行为，保障医保基金的安全、合理、有效使用。

一、自查自纠工作开展情况

1.组织部署：成立了以院长为组长，分管副院长为副组长，医保办、财务科、医务科、护理部、各临床科室负责人等为成员的医保基金使用自查自纠工作领导小组，明确各成员的职责分工，确保自查自纠工作有序开展。制定了详细的自查自纠工作方案，明确了自查范围、内容、方法和时间节点。

2.宣传培训：组织全院职工开展医保政策法规和医保基金使用管理相关知识的培训，邀请医保部门专家进行专题讲座，提高职工对医保政策法规的认识和理解，增强规范使用医保基金的意识。通过医院内部宣传栏、电子显示屏、微信公众号等多种渠道，广泛宣传医保政策法规和自查自纠工作的重要意义，营造良好的自查自纠工作氛围。

3.全面自查：各科室按照自查自纠工作方案的要求，对本科室2024年以来的医保基金使用情况进行了全面自查。自查内容包括医保政策执行情况、医疗服务行为规范情况、医保费用结算情况等。通过查阅病历、医嘱、费用清单、检查检验报告等资料，对每一笔医保费用进行了认真核对，确保医保费用的真实性、合理性和合规性。医保办、财务科等部门对各科室的自查情况进行了抽查核实，对发现的问题及时进行了整改。

二、自查发现的主要问题

1.医保政策执行方面

部分医护人员对医保政策的理解不够深入，存在医保政策执行不到位的情况。例如，在医保目录药品的使用上，存在超适应症用药、无指征用药等问题；在医保诊疗项目的执行上，存在擅自提高收费标准、分解收费项目等问题。

医保报销流程不够规范，存在医保报销资料不完整、报销审核不严格等问题。例如，部分医保报销申请缺少必要的病历资料、检查检验报告等；医保报销审核人员对报销资料的审核不够细致，导致一些不符合医保报销政策的费用得以报销。

2.医疗服务行为规范方面

部分医护人员在医疗服务过程中存在不规范行为，影响了医保基金的合理使用。例如，存在过度检查、过度治疗等问题，一些不必要的检查项目和治疗手段被频繁使用，增加了医保基金的支出；在病历书写方面，存在病历内容不完整、不规范等问题，影响了医保费用的结算和审核。

医疗服务质量有待提高，部分医护人员的服务态度不够热情，沟通能力有待加强，导致患者对医疗服务的满意度不高。这不仅影响了医院的形象，也可能导致患者对医保政策的误解和不满。

3.医保费用结算方面

医保费用结算管理不够严格，存在医保费用结算不及时、不准确等问题。例如，部分医保费用未能及时上传结算系统，导致医保基金不能及时到账；在医保费用结算过程中，存在费用计算错误、重复收费等问题，影响了医保基金的使用效率。

医保费用监控机制不够完善，对医保费用的异常增长和异常支出缺乏有效的预警和监控措施。例如，对一些医保费用较高的科室和病种，未能及时进行分析和评估，不能及时发现医保费用使用过程中存在的问题。

三、整改措施及落实情况

1.加强医保政策培训：定期组织医护人员开展医保政策法规和医保基金使用管理相关知识的培训，邀请医保部门专家进行专题讲座和案例分析，提高医护人员对医保政策的理解和执行能力。建立医保政策学习考核机制，将医保政策学习纳入医护人员的绩效考核，确保医护人员能够熟练掌握和运用医保政策。

2.规范医疗服务行为：加强医疗质量管理，建立健全医疗质量控制体系，加强对医疗服务过程的监督和管理，规范医护人员的医疗服务行为。严格执行临床诊疗指南和技术操作规范，合理检查、合理治疗、合理用药，避免过度检查、过度治疗等问题的发生。加强病历书写质量管理，规范病历书写格式和内容，确保病历的真实性、完整性和规范性。

3.完善医保费用结算管理：加强医保费用结算管理，建立健全医保费用结算流程和管理制度，明确各环节的职责和工作要求，确保医保费用结算及时、准确。加强医保费用审核，建立医保费用审核小组，对每一笔医保费用进行严格审核，杜绝不合理费用的报销。加强与医保部门的沟通协调，及时解决医保费用结算过程中存在的问题。

4.强化医保费用监控：建立健全医保费用监控机制，加强对医保费用的实时监控和分析，及时发现医保费用使用过程中存在的异常情况。对医保费用较高的科室和病种，进行重点监控和分析，查找原因，采取有效措施进行整改。建立医保费用预警机制，对医保费用异常增长和异常支出进行预警，及时采取措施进行干预。

四、下一步工作计划

1.持续加强医保政策宣传培训：不断创新医保政策宣传培训方式方法，提高宣传培训的效果。定期组织医护人员开展医保政策法规和医保基金使用管理相关知识的培训和考核，确保医护人员能够及时掌握最新的医保政策。加强对患者的医保政策