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2024医院医保资金使用绩效评价自查报告

为进一步加强医保资金管理，规范医保服务行为，提高医保资金使用绩效，我院严格按照相关要求，对2024年度医保资金使用情况开展了全面自查。

一、医保资金使用基本情况

1.医保收入情况：2024年1[具体月份]，我院医保总收入为[X]万元，较去年同期增长[X]%。其中，城镇职工医保收入[X]万元，城乡居民医保收入[X]万元，分别占医保总收入的[X]%和[X]%。增长的主要原因是我院服务能力提升，就诊人数增加，以及医保政策的进一步普及。

2.医保支出情况：同期，医保总支出为[X]万元，占医保总收入的[X]%。其中，药品费用支出[X]万元，占比[X]%；医疗服务费用支出[X]万元，占比[X]%；检查检验费用支出[X]万元，占比[X]%。医保支出结构基本合理，符合医保政策规定和医院实际业务需求。

二、绩效目标完成情况

1.医疗服务质量

门诊和住院患者满意度分别达到[X]%和[X]%，较年初目标分别提高了[X]和[X]个百分点。通过优化服务流程、加强医患沟通、改善就医环境等措施，患者就医体验得到显著提升。

入出院诊断符合率达到[X]%，手术前后诊断符合率达到[X]%，均高于年初设定的目标值。这表明我院医疗诊断水平较高，能够准确判断患者病情，为治疗提供可靠依据。

药品不良反应报告数为[X]例，报告率达到[X]%，及时发现和处理了药品使用过程中的安全问题，保障了患者用药安全。

2.医保费用控制

医保次均费用控制在[X]元，较去年同期下降了[X]%，低于医保部门规定的控制指标。通过加强医疗费用管理，规范诊疗行为，合理检查、合理用药、合理治疗，有效控制了医保费用的不合理增长。

医保目录内药品使用率达到[X]%，较年初目标提高了[X]个百分点。严格执行医保药品目录，优先使用医保目录内药品，减轻了患者的医疗费用负担。

医保基金实际支付比例为[X]%，达到了年初设定的目标值，确保了医保基金的合理使用。

3.医保服务效率

门诊挂号、缴费、检查等环节的平均等候时间均控制在[X]分钟以内，较去年同期明显缩短。通过推行线上预约挂号、移动支付、检验检查结果自助查询等信息化服务，提高了服务效率，减少了患者等候时间。

住院患者平均住院日为[X]天，较去年同期缩短了[X]天。优化住院服务流程，加强多学科协作，提高手术效率，促进患者早日康复。

三、医保资金使用管理情况

1.制度建设与执行

建立健全了医保管理制度，包括医保资金管理制度、医保费用审核制度、医保服务质量管理制度等，确保医保资金使用有章可循。

严格执行医保政策和相关规定，加强对医保服务行为的监督检查，定期对医保费用进行审核，对发现的问题及时进行整改。

2.财务管理

医保资金单独建账、独立核算，确保资金安全、专款专用。严格按照财务制度进行医保资金收支管理，及时、准确地记录医保收入和支出情况。

定期对医保资金使用情况进行财务分析，及时掌握资金使用动态，为医保资金管理提供决策依据。

3.信息化建设

完善了医院信息管理系统（HIS）与医保信息系统的对接，实现了医保费用的实时结算和数据传输。加强对医保信息系统的维护和管理，确保系统稳定运行。

利用信息化手段加强对医保服务行为的监管，通过数据分析及时发现医保费用异常情况，采取有效措施进行处理。

四、存在的问题及原因分析

1.部分医务人员医保政策掌握不够准确：个别医生对医保政策的理解存在偏差，在诊疗过程中偶尔出现超医保支付范围用药、诊疗项目套用不准确等问题。主要原因是医保政策培训不够深入，医务人员对医保政策的学习不够主动。

2.医保费用审核存在一定漏洞：虽然建立了医保费用审核制度，但在实际操作中，审核人员对一些复杂病例的费用审核不够细致，导致个别不合理费用未能及时发现和剔除。原因在于审核人员业务水平有待提高，审核流程还需进一步优化。

3.医保信息化建设有待进一步完善：医院信息管理系统与医保信息系统之间的数据交互还存在一些问题，如数据传输不及时、不准确等，影响了医保费用结算的效率和准确性。这主要是由于信息化技术水平有限，系统维护和升级不及时。

五、改进措施及下一步计划

1.加强医保政策培训：定期组织医务人员参加医保政策培训，邀请医保部门专家进行授课，提高医务人员对医保政策的理解和掌握程度。建立医保政策学习考核机制，将考核结果与医务人员的绩效挂钩，激励医务人员主动学习医保政策。

2.强化医保费用审核：加强审核人员队伍建设，提高审核人员的业务水平和责任意识。优化医保费用审核流程，建立多级审核机制，对重点病例进行重点审核，确保医保费用合理合规。

3.完善医保信息化建