社区慢性病规范化管理.ppt

*力量运动图谱举例第31页，共67页，星期日，2025年，2月5日*常见问题10：摄盐情况评估盐摄入情况随意填写问题慢病管理摄盐量评估推荐方法总量估计一个月食盐的使用量，计算每人每天的摄入量（在盐袋上或容器上标注开袋日期）举例：一家4口人，每天2口人在家吃3餐饭,2口人在家吃1餐饭，一个月吃2包盐（400克/包）家庭人均盐摄入量=800/30*（2人日+2人日/3）=10克/日常见折算：1克盐=8克酱油=5克味精=2克鸡精按当地水平粗略估计全省调查平均食盐摄入约农村14克，城市12克，患者自评或其他人评价口味适中即采用该数值，若偏清淡或偏咸可适当加减2克，很清淡或很咸可适当加减4克第32页，共67页，星期日，2025年，2月5日*常见问题11：心理与遵医行为的填写心理调整、遵医行为大部分填写良好心理调整应关注患者平常是否容易出现抑郁、焦虑等情绪，如果有，应填写一般或差遵医行为中应关注患者对生活干预处方的完成情况，如果未采取或部分采取，应填写一般或差第33页，共67页，星期日，2025年，2月5日*用药情况及指导详细询问患者用药情况并记录用药是否规律用药不良反应建议建议：强调规律用药的重要性，如夏天很多患者会自动停药，医生仍需建议服药，但可以适当降低剂量；医生不可以给患者停药一次随访血压不满意，建议调整药物（治疗建议），2周内随访第34页，共67页，星期日，2025年，2月5日*常见问题12：转诊及回访主要转诊原因：SBP≥180mmHg或DBP≥110mmHg或症状危急社区医院不能处理的；连续两次血压控制不满意转诊要求：转诊至上级医院，并2周内主动随访转诊情况（并发症）建议：血压稍偏高的患者，自我转诊率很低；首先应建立社区医院与上级医院的双向转诊绿色通道；其次，在随访记录上标注患者拒绝转诊，同时做好健康宣教工作，尽可能帮助患者控制血压第35页，共67页，星期日，2025年，2月5日*常见问题13：高血压并发症等记录少随访及分级评估中对并发症或临床伴发疾病的记录很少应更多给与关注，询问是否有相应医院就诊或住院情况利用监测系统，关注心脑血管事件的记录靶器官损害左心室肥厚动脉壁增厚或斑块估算的肾小球滤过率降低或血清肌酐轻度升高微量白蛋白尿伴临床疾病脑血管病：脑出血、缺血性脑卒中等心脏疾病：心肌梗死、心绞痛、充血性心力衰竭等肾脏疾病：糖尿病肾病、肾功能受损等外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出、视乳头水肿等糖尿病第36页，共67页，星期日，2025年，2月5日*患者健康体检要求：患者每年应进行1次较全面的健康体检，可与随访结合体检内容：高血压患者：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测。有条件地区建议开展其他血脂等生化检测、及并发症筛查项目。建议：先结合60岁以上老人体检、企退职工体检、新农合体检进行患者的健康体检；再对未体检人群结合随访完成基本体格检查项目第37页，共67页，星期日，2025年，2月5日*浙江省基本公共卫生服务规范

(2013年)——糖尿病工作要求规范管理：建档、定期随访管理（实施随访评估和分类干预，其中每年提供至少4次面对面随访、4次免费空腹血糖检测和1次较全面的健康体检）和档案填写规范（信息真实，必填项目完整且无逻辑错误）暂未要求分级管理，只是建议开展第38页，共67页，星期日，2025年，2月5日糖尿病随访管理内容要求及分级标准常规管理：针对血糖控制达标、无并发症/合并症或并发症/合并症稳定的患者，至少3个月随访1次，监测病情控制和治疗情况，开展健康教育、非药物治疗、药物治疗和自我管理指导。强化管理：针对血糖控制不达标、有并发症/合并症或并发症/合并症不稳定的患者，至少1个月随访1次，严密监测病情控制情况，有针对性开展健康教育、行为干预和自我管理技能指导，督促规范用药，注意疗效和副作用，提出并发症预警与评价。第39页，共67页，星期日，2025年，2月5日*糖尿病并发症和合并症浙江糖尿病规范第40页，共67页，星期日，2025年，2月5日糖尿病高危人群（浙江省糖尿病规范）具备下列一项或以上危险因素者，即可判定为糖尿病高危人群：一、有糖调节受损史：糖耐量异常史（负荷后2小时血糖7.8～＜11.1mmol/L）和/或空腹血糖受损史（空腹血糖6.1～＜7.0mmol/L）；二、超重、肥胖：体重指数（BMI）≥24kg/㎡和/或男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm；三、高血压患者：血压≥140/90mmH