自愿放弃疫苗接种承诺书.pdf

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自愿放弃疫苗接种承诺书

本人姓名(),身份证号（），虽

然新型冠状病毒灭活疫苗已在全国开展接种工作，但因本人

存在以下情况：

1.年龄＜18岁是□否□

2.孕妇、哺乳期妇女是□否□

3.发热是□否□

4.既往发生过疫苗接种严重过敏反应（如急性过敏反应、荨麻疹、是□否□

皮肤湿疹、呼吸困难、血管神经性水肿或腹痛）

5.患有血小板减少症或者出血性疾病者是□否□

6.惊厥、癫痫、脑病、其他进行性神经系统疾病和精神疾病史或家族是□否□

史

7.严重的肝肾疾病、药物不可控制的高血压（收缩压≥140mmHg，舒是□否□

张压≥90mmHg）、糖尿病并发症、恶性肿瘤；各种急性疾病或慢性疾

病急性发作期

8.已被诊断为患有先天性或获得性免疫缺陷、HIV感染、淋巴瘤、白是□否□

血病或其他自身免疫疾病

9.已知或怀疑患有以下疾病：严重呼吸系统疾病、严重心血管疾病、是□否□

恶性肿瘤

10.个人无意愿是□否□

自愿放弃接种新型冠状病毒灭活疫苗，并愿意承担因此

产生的一切后果。

特此承诺。

承诺人：

2021年月日

该用户很懒，什么也没介绍

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