脊髓疾病的诊断和查体.ppt

脊髓疾病的定位诊断和查体;一解剖;;脊髓节段与椎骨的关系

;;二、脊髓内部构造Internalstructureofthespinalcord;1、脊髓丘脑束

前束:前束位前索(前根)脊神经根内侧。传递粗触觉，损伤后对触觉功能影响不大。

侧束：位外侧索。传递痛、温觉。脊髓丘脑束在白质前联合交叉。一侧损伤将引起损伤平面对侧1-2节段如下的痛、温觉丧失。

2、薄、楔束

位后索，薄束内侧，楔束外侧(楔束在Th4以上才有)。本体感觉(位置觉、运动觉、振动觉)及精细触觉(辨别物体的纹理和两点距离)。

后索损伤体现为本体感觉和精细触觉障碍。闭目难立征、闭眼指鼻不准、不能判断检查者在患者皮肤上所写的文字和图形(但能被视觉纠正)。

;;3.皮质脊髓束

位置：皮质脊髓前束，位于前索，前正中裂两侧。

皮质脊髓侧束，位于外侧索。

皮质脊髓前外侧束，位于前索和侧索内。

功能：控制骨骼肌的随意运动。

损伤后体现：一侧损伤，伤侧平面如下的肌出现痉挛性瘫痪，上、下肌瘫痪，躯干肌不瘫痪，不能随意运动，肌收缩力增强，腱反射亢进，出现病理反射(Bahinskis征Sign)。浅反射：减弱或消失。;二脊髓节段损害的定位诊断;1、高颈段（C1～C4）;2、颈膨大段（C5～T1）;3、胸段(T2～T12);;4、腰膨大段(L1～S2);5、圆锥部(S3～尾1)

;6、马尾（脊柱L2如下）;;三脊髓内与髓外病变的定位;（一）脊髓内病变脊髓内病变有如下临床特点：

(1)无或少见神经根痛，如出现自发性痛，则常为一种不定位的烧灼样束性疼痛。

(2)由于深浅感觉的传导束常不一样步受损，故临床可发生感觉分离现象。

(3)因排列在内侧的脊髓丘脑束先受损，故浅感觉障碍自病灶部位开始向下发展。

(4)鞍区感觉存在。

(5)下运动神经元瘫痪多见，上运动神经元瘫痪出现晚并且不完全。

（6）括约肌功能障碍出现较早，发展较快。

（7）脑脊液变化出现晚并且不明显。一般无椎管梗阻或部分性梗阻，脑及液蛋白量无明显升高。;（二）髓外硬膜内病变髓外硬膜内病变其神经根痛出现早且严重，其感觉和运动障碍是逐渐进展的。

(1)当病变位于脊髓前方时，可以不出现神经根痛，???运动障碍发生较早。当病变位于脊髓后方时，可先发生后束损害而出现深感觉障碍。

(2)当病变位于脊髓外侧时，感觉障碍自下向上发展，鞍区感觉先受影响，此种状况与髓内病变相反，有鉴别意义。当病变侵及皮质脊髓束时，则发生同侧肢体瘫痪。常有脊髓半侧损害综合征，待脊髓完全横断损害时，才恒定于病变节。

（3）括约肌功能障碍出现较晚，椎管阻塞出现早切呈完全性多，脑脊液蛋白量明显增高或呈黄变征。

（4）硬膜外病变起病较快、病程较短，根痛明显且常伴棘突叩压痛。

髓内与髓外硬膜内病变的鉴别诊断见表。;脊髓半侧损害（Brown-Sequardsyndrome）

在病变同侧损害节段平面如下出现痉挛性瘫痪、深感觉障碍；病变对侧受损节段如下痛、温觉减退或消失，触觉存在；初期有皮肤潮红、发热，后来发绀、发冷；在病灶侧与病变节段对应部位，可有节段性弛缓性瘫痪、根痛或束带感等感觉异常。常见于硬膜下髓外脊髓肿瘤、脊髓损伤。;;（三）脊髓硬膜外病变脊髓硬膜外病变初期根性痛剧烈并且常见，病程进展快，脊柱x线变化多见，而脑脊液变化则不明显。脊髓硬膜内、外病变的鉴别见表。;四体表标志;由于棘突呈叠瓦式向后下斜行，椎体与棘突不在同一平面。

颈部最突出的棘突为C7；

两肩胛岗内端连线中点为T3棘突即相称于T4椎体；

两肩胛下角连线中点为T7棘突即相称于T8椎体；

两髂嵴最高点连线中点为L3～L4的棘突之间即相称于L4的椎体；

两髂后上嵴连线的中点相称于S2椎体