病历书写规范.ppt

按器官系统分项记录，严格按顺序写。顺序：⒈生命体征：T、P、R、BP⒉一般状况：发育、营养、神志、精神、面容表情、体位、步态、查体是否合作等。⒊皮肤、淋巴结：纪录：2x1x1cm⒋头颅及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口体格检查第30页，共47页，星期日，2025年，2月5日⒌颈部：颈静脉怒张，颈动脉异常搏动，颈部有无强直和抵抗，甲状腺及气管检查；⒍胸部：①胸廓：外形，有无畸形，胸壁，乳房②肺脏：视诊：呼吸运动，肋间隙情况触诊：语颤，胸廓扩张度，胸膜摩擦感叩诊：叩诊音听诊：呼吸音，啰音，胸膜摩擦音体格检查第31页，共47页，星期日，2025年，2月5日?心脏及血管检查：视诊：心前区隆起及心尖搏动位置触诊：心尖搏动的性质、位置及强度，有无震颤及心包摩擦感叩诊：心界大小听诊：心率、节律、心音、杂音、心包摩擦音。血管检查：触诊脉搏频率、节律、强度，有无异常脉搏、有无周围血管征体格检查第32页，共47页，星期日，2025年，2月5日⒎腹部：腹围（有腹水时测量）。视诊：有无膨隆、腹壁静脉曲张等触诊：有无腹肌紧张，压痛及反跳痛，有无包块，肝、胆、脾、液波震颤叩诊：移动性浊音、肝上界，肝肾区叩击痛听诊：肠鸣音、血管杂音⒏肛门及外生殖器：有无痔、肛瘘、脱肛等，直肠指诊情况，男、女外生殖器情况。体格检查第33页，共47页，星期日，2025年，2月5日⒐脊柱与四肢：脊柱有无侧凸、前后凸、压痛、叩击痛，脊柱活动度等；四肢有无畸形、杵状指（趾）、静脉曲张、水肿、肌肉萎缩、肌张力等。⒑神经系统：各种浅反射、深反射，病理反射。必要时作其他特殊检查。体格检查第34页，共47页，星期日，2025年，2月5日应记录与诊断有关的实验室及其他检查结果，包括病人入院后24小时内应完成的三大常规及其他检查结果。如系入院前包括门急诊所做的检查，应注明检查地点及日期。血液红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数及分类。尿液色、比重、酸碱反应、蛋白、糖、尿沉渣显微镜检查粪便色、性状、血、粘液、脓液、涂片显微镜检查。其他检查根据病情需要，进行x线及其他有关检查(如心电图、超声波、内镜、CT、特殊的实验室检查如血糖、肝肾功能等)实验室及其他检查结果第35页，共47页，星期日，2025年，2月5日关于病历书写规范第1页，共47页，星期日，2025年，2月5日

为什么要写病历？病历的医学价值是什么?一）、医学资料的收集和保存这是最原始的病历价值，将信息记载于一定载体以保存需要收集保持的资料是法定的。二、医学资料的传递和共享病历是串联医疗工厂的最重要手段，病历直接决定医疗质量和安全。三）医学思维的训练与养成这是最高端的病历价值,病历体现思维逻辑,病历为教学科研服务第2页，共47页，星期日，2025年，2月5日病历法律价值:一）病历是医疗活动的证据内部责任分配证据医疗纠纷认定证据二）病历包含病人隐私信息病历中隐私泄露要付出法律代价时限要求病历必须在规定的时间内完成首次病程：8小时 住院记录：24小时 首次查房：48小时 出院记录：出院24小时内 手术记录：术后24小时 术后病程：术后即刻 阶段小结：住院满月当日 抢救记录：抢救后6小时 死亡记录：死亡后24小时 死亡讨论：死亡后一周第3页，共47页，星期日，2025年，2月5日病历书写第4页，共47页，星期日，2025年，2月5日概念病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和；反映了病人的发病，病情演变，转归和诊疗经过。包括门诊病历和住院病历。用蓝黑、碳素墨水。病历书写：指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第5页，共47页，星期日，2025年，2月5日病历书写的种类：第一节门诊病历门诊病历（包括急诊病历）1、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、食物、药物过敏史等项目。2、包括初诊和复诊记录。3、急诊病历第6页，共47页，星期日，2025年，2月5日第二节住院病历一、