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2024医院医疗保障基金使用内部管理制度范本

为加强医院医疗保障基金使用管理，规范医疗服务行为，维护医保基金安全，根据国家和地方有关医疗保障法律法规及政策规定，结合医院实际情况，制定本医疗保障基金使用内部管理制度。

组织管理与职责分工

医院成立医疗保障基金使用管理领导小组，由院长任组长，分管副院长任副组长，成员包括医保办、财务科、医务科、护理部、药剂科、信息科等相关部门负责人。领导小组负责统筹协调医院医保基金使用管理工作，制定医保基金使用管理相关制度和工作计划，定期召开会议研究解决医保基金使用管理中的重大问题。

医保办作为医院医保管理的专门机构，负责具体落实医保政策和医保协议，对医院医保业务进行日常管理和指导。包括审核医保费用结算清单，监控医保费用支出情况，协调处理医保经办机构与医院之间的业务往来等。

财务科负责医保基金的财务管理和会计核算，严格执行医保费用结算制度，确保医保基金收支平衡和安全。及时与医保经办机构进行费用结算，定期对医保基金使用情况进行财务分析，为医院医保管理决策提供数据支持。

医务科、护理部负责规范医疗服务行为，加强医疗质量管理，指导医务人员合理检查、合理治疗、合理用药。监督临床科室执行医保政策和医保协议，对违规医疗行为进行调查处理。

药剂科负责药品的采购、管理和使用监督，确保药品质量和合理用药。严格执行医保药品目录，控制医保药品费用支出，避免药品滥用和浪费。

信息科负责医院医保信息系统的建设、维护和管理，保障医保信息系统的安全稳定运行。及时准确地上传医保结算数据，配合医保经办机构做好医保费用审核和监控工作。

临床科室是医保基金使用的直接责任主体，科主任是本科室医保管理的第一责任人。负责组织本科室医务人员学习医保政策和医保协议，规范医疗服务行为，合理使用医保基金。加强对本科室医保费用的管理和控制，定期分析医保费用支出情况，发现问题及时整改。

医保政策宣传与培训

医院定期组织全体医务人员进行医保政策培训，邀请医保经办机构专家进行授课，解读最新医保政策和医保协议内容。培训内容包括医保费用结算办法、医保报销范围、医保服务规范等，使医务人员熟悉掌握医保政策和业务流程。

在医院门诊、住院部等显著位置设置医保政策宣传栏，张贴医保政策宣传海报和宣传资料，向参保患者宣传医保政策和就医须知。利用医院网站、微信公众号等新媒体平台，及时发布医保政策信息和医保服务动态，提高参保患者对医保政策的知晓率。

临床科室在患者入院时，向患者及其家属宣传医保政策和住院须知，告知患者医保报销范围、报销比例、结算方式等相关信息。在诊疗过程中，及时向患者解释医保费用产生的原因和项目明细，让患者清楚了解自己的医保权益和费用支出情况。

医疗服务行为管理

严格执行首诊负责制和因病施治原则，医务人员在诊疗过程中，要根据患者的病情和实际需求，合理选择检查、治疗和用药方案。不得为患者提供过度检查、过度治疗和过度用药等服务，避免医保基金的浪费。

严格执行医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准，医务人员在使用医保药品和诊疗项目时，要严格按照医保政策规定执行。不得擅自扩大医保报销范围，不得使用医保目录外药品和诊疗项目替代医保目录内药品和诊疗项目，确因病情需要使用医保目录外药品和诊疗项目的，要事先征得患者或其家属的同意，并签订知情同意书。

加强医疗服务质量管理，建立健全医疗质量控制体系，定期对医疗服务质量进行检查和评估。规范医疗文书书写，确保医疗文书真实、准确、完整、规范。医保费用结算清单要与医疗文书记录一致，不得存在虚假记录和违规收费行为。

严格执行出入院标准，不得将不符合入院指征的患者收入院治疗，不得挂床住院、分解住院。对达到出院标准的患者，要及时办理出院手续，不得故意拖延住院时间。

加强对医保患者的管理，建立医保患者档案，记录患者的基本信息、诊疗过程、医保费用支出等情况。定期对医保患者的就医行为进行分析和评估，发现异常情况及时进行调查处理。

医保费用审核与监控

医保办建立健全医保费用审核制度，配备专职医保费用审核人员，对医保费用结算清单进行全面审核。审核内容包括医疗服务项目的合理性、收费标准的合规性、医保报销范围的准确性等。对审核中发现的问题，及时与临床科室沟通核实，并督促整改。

利用医院信息系统，建立医保费用监控预警机制，对医保费用支出情况进行实时监控。设定医保费用预警指标，如次均费用、住院天数、药品费用占比等，对超出预警指标的科室和患者进行重点监控和分析。对异常费用进行专项调查，查明原因，及时处理。

定期对医保基金使用情况进行分析评估，撰写医保基金使用分析报告。分析内容包括医保费用支出趋势、医保费用结构、医保基金使用效率等。针对分析中发现的问题，提出改进措施和建议，为医院医保管理决策提供参考。

加强与医保经办机构的沟通协作，建立医保费用协同审核机