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病理报告单打印委托书模板

委托方（甲方）：_____________

身份证号/统一社会信用代码（如适用）：_____________

联系方式：_____________

联系地址：_____________

与患者关系（如为家属填写）：_____________

受托方（乙方）：_____________

身份证号/统一社会信用代码（如适用）：_____________

联系方式：_____________

联系地址（可选）：_____________

执业资格/身份说明（如医院工作人员、专业代理服务等，如适用）：_____________

鉴于甲方因_____________（具体原因，如工作繁忙、异地居住、身体不便等）无法亲自前往医院打印患者_____________（患者姓名）的病理报告单，现特委托乙方作为合法代理人，全权代表甲方前往医院办理病理报告单打印相关事宜。为明确双方权利与义务，经友好协商，达成如下协议：

第一条委托事项

1.1乙方接受甲方委托，负责前往_____________（具体医院名称）打印患者_____________（患者姓名）的病理报告单。

1.2乙方应确保打印过程符合医院的相关规定和流程，保证病理报告单的准确性和完整性。

第二条委托权限

2.1乙方在委托范围内享有充分的代理权，有权代表甲方向医院提交必要的申请材料（如身份证明、授权委托书等），领取病理报告单，并签署相关文件。

2.2乙方不得将委托事项转委托给第三方，除非事先获得甲方的书面同意。

第三条甲方义务与配合

3.1甲方应向乙方提供打印病理报告单所需的全部信息，包括但不限于患者姓名、病历号、身份证号等，并确保信息的真实性和准确性。

3.2甲方应积极配合乙方办理相关事宜，如提供必要的证明材料、签署授权文件等。

3.3如医院要求甲方本人到场或提供其他额外材料，甲方应及时响应并配合。

第四条乙方义务与责任

4.1乙方应认真履行代理职责，按照甲方的要求和医院的规定及时办理病理报告单打印手续。

4.2乙方应妥善保管甲方提供的信息和打印出的病理报告单，不得泄露或用于其他非委托事项。

4.3如因乙方原因导致病理报告单打印受阻或给甲方造成损失的，乙方应承担相应的责任。

第五条办理流程与进度报告

5.1乙方应按照医院的规定和时限，及时办理病理报告单打印手续。

5.2乙方应定期向甲方报告办理进展情况，包括但不限于提交材料情况、打印进度、预计完成时间等。

5.3如遇特殊情况或需要甲方进一步配合的事项，乙方应及时通知甲方。

第六条费用与支付

6.1如打印过程中产生费用（如打印费、复印费等），由甲方承担，具体金额及支付方式由双方另行协商确定。

6.2乙方不得擅自增加费用或向甲方收取任何未约定的费用。

第七条保密条款

7.1双方应对本协议内容及在办理过程中获取的对方信息（包括但不限于患者信息、病理报告单内容等）予以保密，未经对方书面同意，不得泄露给第三方。

第八条违约责任

8.1如甲方未能按照本协议约定履行义务，导致病理报告单打印受阻或给乙方造成损失的，甲方应赔偿乙方因此遭受的所有损失。

8.2如乙方未能按照本协议约定履行代理职责，导致病理报告单打印失败或给甲方造成损失的，乙方应承担相应的违约责任。

第九条争议解决

9.1双方因执行本协议发生争议时，应首先通过友好协商解决。

9.2协商不成时，任何一方均有权向乙方所在地或甲方所在地人民法院提起诉讼。

第十条协议的变更与解除

10.1本协议一经签订，双方应严格履行。如需变更或解除本协议，应经双方协商一致，并签订书面协议。

10.2变更或解除协议的内容应明确具体，避免产生歧义或纠纷。

第十一条其他

11.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

11.2本协议未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

委托方（甲方签字/盖章）：_________受托方（乙方签字/盖章）：_________

日期：_____年_____月_____日日期：_____年_____月_____日

注：以上内容仅为基本的框架和条款，仅供参考，实际内容可能需要根据具体情况进行调整和补充。