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骨转移瘤手术指南

【摘要】骨是转移性癌的常见部位，任何恶性肿瘤都可能转移至骨，25%~30%

的病例以骨病变为恶性肿瘤的首发表现。随着医学技术的发展以及肿瘤患者整体

生存期的延长，骨转移瘤的发病率呈递增趋势。手术是骨转移瘤治疗的主要手段

之一，但相关指南与共识均无详细的骨转移瘤手术指导和推荐。为此，本文参考

国内外研究成果，对骨转移瘤手术相关的临床问题进行总结，形成推荐意见，旨

在提高骨转移瘤的规范化手术治疗水平。

【关键词】骨转移瘤；外科手术；治疗与规范

一、概述

（一）流行病学

转移瘤是累及骨骼最常见的恶性肿瘤类型。骨是继肺和肝之后的第三大常见

转移部位［1］。任何恶性肿瘤都可能转移至骨，25%~30%的病例以骨病变为恶性

肿瘤的首发表现［2］。骨转移通常继发于肺癌、乳腺癌、前列腺癌、肾癌、结

直肠癌、甲状腺癌和黑色素瘤等多种实体瘤［3-4］。约70%死于乳腺癌和前列

腺癌的患者均有骨转移的证据［4］。女性和男性发生骨转移的原发肿瘤类型分

别以乳腺癌和前列腺癌最为多见，但在过去20年中，肺癌诱发的继发性骨肿瘤

在两性中都有所增加［5］。鉴于目前肺癌、乳腺癌和前列腺癌的高患病率，这

3种癌症类型在所有骨转移患者中所占比例高达80%以上［6］。目前，腺癌是骨

转移最主要的组织学类型，占所有病例的70%，而未分化癌症占15%，鳞状细胞

癌占10%［7］。

实体瘤骨转移的演变是一个复杂的过程。特殊骨细胞（破骨细胞、成骨细胞

和骨细胞）、矿化骨基质和骨内其他细胞类型的独特环境为癌细胞提供了肥沃的

土壤，显著促进了骨转移的发生和转移灶的生长［8］。大多数肿瘤主要转移到

中轴骨，主要涉及脊柱、骨盆、颅骨和肋骨以及近端的肱骨和股骨［7］。远端

四肢骨相较中轴骨发生骨转移的概率低。中轴骨骼内含成人红骨髓，该区域内的

循环、细胞和细胞外基质的特性有助于骨转移的形成。有证据表明，某些解剖部

位的血液可直接流入中轴骨骼，比如来自乳房和骨盆的静脉血不仅流入腔静脉，

而且还流入椎静脉丛，进一步流向骨骼，在一定程度上解释了为何乳腺癌和前列

腺癌更易于发生骨转移［9］。

（二）临床表现

骨转移往往会引发严重的骨相关事件（skeletal-relatedevents，SREs），

通常情况下，SREs会降低总生存率，导致活动能力和社会功能的丧失、生活质

量下降以及医疗费用的大幅增加。最常见的SREs包括疼痛、病理性骨折及脊髓

压迫，这往往也是骨转移的手术指征［10］。

1.疼痛：骨转移是癌症相关疼痛的最常见原因。尽管并非所有骨转移患者都

伴有癌性骨痛，但一旦发生，其对患者的生活将产生深远的负面影响，这种疼痛

通常很难定位，以夜间为甚。疼痛可细分为隐匿痛、运动痛及静息痛，性质通常

以爆发性疼痛为代表。爆发性疼痛是指骨痛的突然发作，通常强度大、发作快且

持续时间短，尽管服用止痛药，但患者仍能感觉到疼痛。这在骨转移患者中非常

普遍，通常会导致严重的功能损伤［11］。

癌性骨痛的神经生物学是复杂的，涉及神经病变、炎症环境以及独特的分子

机制。由于这种复杂性，在其他类型的癌症疼痛中有效的阶梯镇痛疗法对这类患

者通常效果欠佳。阿片类药物是目前的标准治疗方法，但并不一定对所有患者都

有效。因此，最佳的缓解策略需要多学科团队的帮助，在每个疾病阶段和针对不

同类型的癌性骨痛采取不同的治疗方案［10］。

2.病理性骨折：骨转移会大幅降低骨骼的承重能力，最初会导致微骨折从而

引起疼痛，随后发生骨折，这常见于肋骨和椎骨［12］。一旦骨转移诱发长骨骨

折或椎骨骨折肿瘤突入椎管，患者往往会遗留不同程度的肢体功能障碍甚至重度

残疾［13］。这对晚期癌症患者生活质量会产生严重不利影响，应评估骨折风险，

并通过预防性手术阻止骨折的发生［14］。

3.脊髓压迫：这是一种医疗紧急情况，疑似病例需要紧急评估和治疗。大多

数患者存在局限于肿瘤区域的疼痛，并且经常在增加硬膜内压的活动（如咳嗽、

打喷嚏、用力）时加重。疼痛通常在夜间加重，这与退行性疾病的疼痛模式相反。

同时也可能伴有神经根性疼痛，向下放射到肢体或胸部及上腹部周围。局部疼痛

通常先于神经根性疼痛，可能早于其他神经系统体征数周或数月出现。大多数脊

髓压迫患者会出现无力或瘫痪，晚期有感觉改变，包括麻木和受累水平远端的麻

痹。尿潴留、尿失禁和阳痿通常是脊髓压迫的晚期表现。而脊髓圆锥水平的病变

可表现为膀胱、直肠和生殖器的早期自主神经功