蛛网膜下腔出血诊治流程及规范.pptVIP

动脉瘤破裂出血的表现形式脑内血肿或破入脑室，占15％单纯SAH，占85％有其特征性出血形式前交通动脉瘤大脑中动脉瘤后交通动脉瘤基底动脉动脉瘤大脑后动脉动脉瘤蛛网膜下腔出血形式与动脉瘤的关系大脑中动脉动脉瘤前交通动脉瘤后交通动脉瘤注意点01应在发病48小时内CT检查，提高诊断率。SAH随脑脊液扩散而降低敏感性。蛛网膜下腔出血量与脑血管痉挛有很好的相关性，出血量越大，预后越差。02二、腰穿是诊断SAH的常用方法，特别是CT片（-）者注意点：严格掌握时机，SAH后2小时内腰池脑脊液可正常从出现头痛到腰椎穿刺的间隔时间至少要6h离心后的CSF为淡黄色,区别于穿刺性损伤的重要特征。CT检查前不宜先行腰穿，以防脑疝和破裂再出血颅内压过高时腰穿是相对禁忌症脑血管造影特别是数字减影血管造影（digitalsubtractionangiogrophy，DSA）是诊断自发性SAH的金标准，DSA是先进的计算机与常规的血管造影相结合的一种新的血管检查方法，它是将探测到的X线信息输入计算机→数字化→减影处理→再成像等过程显示血管系统。脑血管造影时机视病情而定，总的原则：尽早检查，而且非常重要～Ⅱ＜3d～Ⅳ有颅内血肿者也尽早，属非手术者可治疗2～3wCT排除颅内血肿，可以延迟造影。为什么自发性SAH要及时作脑血管造影？一、病情需要诊断：自发性SAH是有原因，而绝大多数又是由脑血管本身疾病所引起，特别是动脉瘤。治疗：及时查出原因、及时治疗，有不同的效果。二、循证医学要求三、医疗自身保护的需要如果对一个SAH病人仅仅经过内科治疗好转出院，不告诉病人需做进一步检查（特别是脑血管造影）而后发生再出血，按照现有条例应属医疗事故。四、CT血管造影(CTA)构建动脉瘤与载瘤动脉的三维空间关系，CTA的敏感性为85%～98%,可发现常规血管造影漏诊的动脉瘤。MRIMRA对不能或无条件行脑血管检查者尤为重要。MR血管造影(MRA)每例患者至少发现1个动脉瘤的敏感性为69%～100%,而检测所有动脉瘤的敏感性为70%～97%,特异性为75%～100%。核磁共振检查?对诊断SAH无用，但有助于诊断和监测脑血管痉挛。?评价脑血管痉挛引起的血流速度变化?有些痉挛血管不能很好监测。01经颅多普勒超声检查02DSA 04MRA 03出血原因：CTA 02有无SAH：CT或腰穿01诊断和鉴别诊断临床怀疑急性SAH的诊断程序CT(-)(+)(-)腰穿(+)脑血管造影(+)治疗(±)高度怀疑动脉瘤重复血管造影（3周以后）(+)治疗排除随访(-)临床拟诊SAH约15%的SAH原因不明，其中2/3为中脑周围非动脉瘤性出血。如果血管造影阴性,最初CT扫描呈中脑周围出血,则可明确诊断为中脑周围非动脉瘤性出血,如无再出血不必重复检查,结局往往良好。CT显示为动脉瘤样出血而血管造影阴性的患者,仍可发展为继发性缺血,再出血的危险性为10%。注意点1991年，Rinkel对PNSH的标准定义：出血的中心紧邻中脑的前方，伴有或不伴有出血向环池的基底部扩展。不完全充满纵裂池前部，一般不向侧裂池外侧扩展，无明显的脑室内血肿，但可有少量的出血沉积于侧脑室枕角。中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血12箭头示出血中心位于中脑前部。根据PNSH诊断标准，出血可向前纵裂池和侧裂池基底部扩展，侧脑室枕角也可有积血。中脑周围脑池包括：脚间池、脚池、环池和四叠体池。PNSH占所有蛛网膜下腔出血的10%，占全脑血管造影阴性病例总数的2/3，性别对发病率无明显影响，可发生于20以上任何年龄的患者，与动脉瘤性SAH相似，大多数在40~60岁时发病。可能的出血来源Rosenthal基底静脉及其分支撕裂，桥脑前纵静脉、后交通静脉或脚间窝静脉出血，豆纹动脉或丘脑穿动脉漏血，脑干隐性动静脉畸形，脑干海绵状血管瘤，颈部硬脊膜动静脉瘘等。结论PNSH患者临床表现平稳，放射学检查独特，预后良好，无再出血及脑缺血。正确诊断PNSH可以缩短住院时间，减少重复脑血管造影及开颅手术探查，节省医疗资源，减轻病人思想负担，具有良好的社会效益和经济效益。010201海安县人民医院神经内科邵祥忠?提高认识和警觉性?自发性SAH并非一种疾病，而是某些疾病的临床表现。?早期诊断?快速转院?尽早采取合适治疗对SAH应高度重视脑血管破裂后血液进入蛛