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异地就医备案委托书范本

委托方（甲方）：_____________

身份证号：_____________

联系方式：_____________

联系地址：_____________

医保参保地：_____________

受托方（乙方）：_____________

身份证号/统一社会信用代码（如适用）：_____________

联系方式：_____________

服务地址/办公地址（如适用）：_____________

鉴于甲方因_____________（具体原因，如长期异地居住、异地工作、转诊转院等）需在_____________（异地就医地）进行就医，并需办理异地就医备案手续，而甲方因_____________（具体原因，如身处异地、行动不便、不熟悉备案流程等）无法亲自办理，特委托乙方作为合法代理人，全权代表甲方办理异地就医备案相关事宜。为明确双方权利与义务，经友好协商，达成如下协议：

第一条委托事项

1.1乙方接受甲方委托，负责办理甲方异地就医备案相关事宜，包括但不限于：

准备并提交异地就医备案所需材料；

与甲方医保参保地经办机构（如医保局、社保局等）沟通、协调；

跟进备案进度，直至完成异地就医备案手续。

1.2乙方应确保备案过程符合国家及地方医保经办机构的规定和要求，保证备案手续的合法性和有效性。

第二条委托权限

2.1乙方在委托范围内享有充分的代理权，有权代表甲方与医保经办机构进行沟通、提交材料、签署相关文件等。

2.2乙方不得将委托事项转委托给第三方，除非事先获得甲方的书面同意。

第三条医保信息与资料保管

3.1甲方应向乙方提供办理异地就医备案所需的全部信息，包括但不限于甲方身份证复印件、医保卡号、异地就医地证明（如居住证、工作证明、转诊单等，具体材料以医保经办机构要求为准），并确保信息的真实性和准确性。

3.2乙方应妥善保管甲方提供的医保信息和资料，在备案过程中获取的其他相关信息也不得泄露或用于其他非委托事项。

3.3异地就医备案完成后，乙方应及时将备案结果及相关材料归还甲方或按照甲方要求处理。

第四条办理流程与要求

4.1乙方应按照医保经办机构的规定和流程，及时办理异地就医备案相关事宜。

4.2乙方应定期向甲方报告备案进展情况，包括但不限于材料提交情况、审核进度、预计完成备案时间等。

4.3如备案过程中需要甲方补充材料或进行其他操作，乙方应及时通知甲方，并协助甲方完成相关工作。

第五条费用与支付

5.1甲方应支付乙方因办理异地就医备案事宜而产生的合理费用，包括但不限于代办费、交通费、材料复印费等，具体金额及支付方式由双方另行协商确定。

5.2如因异地就医备案产生其他费用（如快递费、公证费等，如有），由甲方承担。乙方应在费用产生后，及时向甲方提供费用明细及支付凭证。

第六条保密条款

6.1双方应对本协议内容及在办理异地就医备案过程中获取的对方信息（包括但不限于个人隐私、医保信息、备案记录等）予以保密，未经对方书面同意，不得泄露给第三方。

第七条违约责任

7.1如乙方未能按照本协议约定履行委托义务，导致异地就医备案受阻或给甲方造成损失的，乙方应赔偿甲方因此遭受的所有损失。

7.2如甲方未能按照本协议约定提供必要的信息或资料，或未配合乙方办理相关事宜，导致备案无法顺利进行的，甲方应自行承担责任。

第八条争议解决

8.1双方因执行本协议发生争议时，应首先通过友好协商解决。

8.2协商不成时，任何一方均有权向乙方所在地或甲方所在地人民法院提起诉讼。

第九条协议的变更与解除

9.1本协议一经签订，双方应严格履行。如需变更或解除本协议，应经双方协商一致，并签订书面协议。

9.2变更或解除协议的内容应明确具体，避免产生歧义或纠纷。

第十条其他

10.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

10.2本协议未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

委托方（甲方签字/盖章）：______受托方（乙方签字/盖章）：______

日期：_____年_____月_____日日期：_____年_____月_____日

注：以上内容仅为基本的框架和条款，仅供参考，实际内容可能需要根据具体情况进行调整和补充。