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XX省医疗卫生机构医院医疗质量评估标准（2019年版）

单位：总得分：

得分说明：按项根据实际落实情况予以评价

一级指标二级指标检查内容指标内涵及要求分值得分备注

1.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部

有健全的质量管理体门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。

体系建设系，院长是第一责任2.有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。4

质量安全人。3.各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。

管理组织4.院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。

（30分）有医院质量与安全管1.院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导和协调各相关委员会工作。

理委员会及各质量相2.各相关委员会包括：医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员

履职情况10

关委员会，人员构成会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等。

合理，职责明确。医3.各委员会有明确的职责与人员组成，各委员会定期召开相关质量与安全会议，每年不少于2

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院质量与安全管理委次，有记录。

员会及各质量相关委4.各相关委员会定期向医院质量与安全管理委员会做工作汇报，为医院制定年度质量与安全管

员会能在质量与安全理目标及计划，提供决策支持。

管理中发挥作用。5.有人体器官移植资质的医院，应设立独立的人体器官移植技术临床应用与伦理委员会。

1.各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。

职能部门履行指导、

2.根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。

履职情况检查、考核、评价和8

3.对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估。

监督职能。

4.定期分析医疗质量评价工作的结果，有履行指导、检查、考核的工作记录。

一级指标二级指标检查内容指标内涵及要求分值得分

科主任是科室质量与

1.有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。

安全管理第一责任

2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。

履职情况人，负责组织落实质8

3.有科室质量与安全工作制度并落实。

量与安全管理及持续

4.有科室质量与安全管理的各项工作记录。