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肾病综合征的病历书写范文

患者为10岁男性儿童，汉族，学生，籍贯本地，于[具体日期]入院，由其父母陪同，可靠程度为可靠。

主诉：反复眼睑及双下肢水肿6个月，加重1周。

现病史：患者于6个月前无明显诱因出现眼睑及双下肢水肿，呈凹陷性，晨起时眼睑水肿明显，活动后双下肢水肿加重，无肉眼血尿、尿频、尿急、尿痛，无发热、咳嗽、咳痰等不适。在当地医院就诊，查尿常规示：蛋白（++++），潜血（-），诊断为“肾病综合征”，给予泼尼松2mg/（kg·d）口服治疗，水肿逐渐消退，尿蛋白转阴。遵医嘱逐渐减量至5mg/d时，患者自行停药。1周前，患者再次出现眼睑及双下肢水肿，且较前加重，伴有腹胀、纳差，无腹痛、腹泻，无呼吸困难、胸痛等症状，为进一步诊治收入院。起病以来，患者精神、睡眠欠佳，食欲减退，大便正常，尿量减少，约400-500ml/d。

既往史：既往体健，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，无食物、药物过敏史，按计划预防接种。

体检结果：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压90/60mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。眼睑水肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇稍苍白，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹膨隆，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双下肢中度凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

-尿常规：蛋白（++++），潜血（-），红细胞0-2/HP，白细胞0-1/HP。

-24小时尿蛋白定量：7.2g。

-血浆白蛋白：18g/L，总蛋白32g/L。

-血脂：胆固醇12.5mmol/L，甘油三酯4.8mmol/L。

-肾功能：血肌酐56μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。

-补体C3、C4正常，抗核抗体、抗双链DNA抗体等自身抗体均阴性。

-乙肝、丙肝标志物阴性。

诊断结论：原发性肾病综合征，单纯型。

治疗计划：

1.一般治疗：卧床休息，给予优质蛋白、低盐饮食，保证足够热量摄入。

2.利尿消肿：给予呋塞米20mg静脉注射，每日1-2次，根据尿量调整剂量；同时补充白蛋白，提高血浆胶体渗透压，增强利尿效果。

3.糖皮质激素治疗：给予泼尼松2mg/（kg·d），晨起顿服，待尿蛋白转阴后继续巩固2周，然后逐渐减量，每2-3周减原用量的10%，至最小有效剂量（0.5mg/（kg·d））维持治疗，总疗程9-12个月。

4.免疫抑制剂治疗：若糖皮质激素治疗效果不佳或频繁复发，可加用环磷酰胺2mg/（kg·d）口服，疗程8-12周，或根据病情选用其他免疫抑制剂。

5.抗凝治疗：给予低分子肝素5000U皮下注射，每日1-2次，预防血栓形成。

6.对症支持治疗：补充维生素D和钙剂，预防骨质疏松；给予胃黏膜保护剂，预防糖皮质激素引起的胃肠道不良反应。

病程记录：

-[入院第1天]患者入院后完善相关检查，目前诊断明确为原发性肾病综合征，单纯型。给予卧床休息、低盐优质蛋白饮食，呋塞米20mg静脉注射利尿消肿，泼尼松60mg晨起顿服。密切观察患者水肿消退情况、尿量及血压变化。

-[入院第3天]患者尿量较前增多，约800-1000ml/d，眼睑及双下肢水肿稍有减轻。复查尿常规：蛋白（+++），24小时尿蛋白定量未回报。继续目前治疗方案，注意观察药物不良反应。

-[入院第7天]患者水肿明显减轻，腹围减小，移动性浊音减弱。24小时尿蛋白定量降至4.5g，血浆白蛋白升至22g/L。继续糖皮质激素治疗，维持利尿、抗凝等治疗，定期复查相关指标。

-[入院第14天]患者尿蛋白转阴，水肿基本消退，精神、食欲好转。继续巩固治疗2周后开始逐渐减量糖皮质激素。

护理记录：

-[入院第1天]患者入院时精神欠佳，眼睑及双下肢水肿明显。协助患者卧床休息，抬高双下肢，以利水肿消退。给予低盐优质蛋白饮食指导，向患者及家属讲解疾病相关知识及治疗注意事项，缓解其焦虑情绪。密切观察患者生命体征、尿量及水肿变化，准确记录24小时出入量。

-[入院第3天]患者尿量增多，水肿稍有减轻。加强皮肤护理，保持皮肤清洁干燥，防止皮肤破损感染。注意观察患者有无头痛