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肾虚腰痛病历范文

一、基本资料

患者姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

职业：公司职员

婚姻状况：已婚

民族：汉族

籍贯：[具体籍贯]

现住址：[详细地址]

联系方式：[电话号码]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

反复腰痛3年，加重1周。

三、现病史

患者于3年前无明显诱因出现腰痛，疼痛性质为酸痛，劳累后加重，休息后可缓解，未予以重视及系统治疗。近1周来，因工作繁忙，经常加班熬夜，腰痛症状明显加重，疼痛呈持续性，活动受限，伴头晕耳鸣、神疲乏力、失眠多梦、夜尿频多，每夜3-4次，性功能减退。患者自发病以来，精神欠佳，食欲减退，大便正常。

四、既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，无食物及药物过敏史。预防接种史随当地进行。

五、体检结果

-生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

-一般情况：神志清楚，精神萎靡，面色晦暗，形体适中，自动体位，查体合作。

-头颈部：头颅无畸形，头发稀疏，光泽欠佳。双眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇淡红，伸舌居中，舌质淡，苔薄白，脉沉细弱。颈部对称，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

-胸部：胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹部平坦，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4-5次/分。

-脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，腰椎棘突旁两侧肌肉紧张，有压痛，以L3-L5棘突旁明显，双侧直腿抬高试验阴性，加强试验阴性，双下肢肌力、肌张力正常，关节活动自如，无畸形，双下肢无水肿。

六、辅助检查报告

-实验室检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L；尿常规：蛋白（-），潜血（-），白细胞0-2/HP，红细胞0-1/HP；肾功能：肌酐85μmol/L，尿素氮5.0mmol/L；电解质：钾4.2mmol/L，钠138mmol/L，氯100mmol/L。

-影像学检查：腰椎正侧位X线片：腰椎骨质未见明显异常。腰椎CT平扫：腰椎间盘未见突出及膨出，腰椎椎体及附件骨质未见破坏。

七、诊断结论

中医诊断：腰痛-肾虚证

西医诊断：腰肌劳损

八、治疗计划

1.中药治疗：治以补肾填精，强筋健骨。方剂选用右归丸加减。熟地黄20g，山药15g，山茱萸12g，枸杞子15g，鹿角胶10g（烊化），菟丝子15g，杜仲15g，当归12g，肉桂6g，制附子6g（先煎），桑寄生15g，狗脊15g。每日1剂，水煎分2次服。

2.针灸治疗：选取肾俞、命门、腰阳关、委中、太溪等穴位，采用补法，留针30分钟，每日1次。

3.推拿按摩：由专业推拿师进行腰部推拿按摩，以放松腰部肌肉，改善局部血液循环，缓解疼痛。每次30分钟，每周3次。

4.物理治疗：采用红外线照射、热敷等物理治疗方法，促进腰部肌肉的恢复，减轻疼痛。每次20分钟，每日2次。

5.生活调摄：嘱患者注意休息，避免劳累及腰部过度负重，避免久坐久站，睡硬板床。加强腰部锻炼，如小飞燕、五点支撑法等。饮食上多食用补肾的食物，如黑豆、黑芝麻、核桃等。

九、病程记录

-第1天：患者因反复腰痛3年，加重1周入院。完善相关检查，明确诊断为肾虚腰痛、腰肌劳损。给予中药、针灸、推拿按摩及物理治疗等综合治疗。患者腰痛较前稍缓解，仍感头晕耳鸣、神疲乏力。

-第3天：患者腰痛症状进一步缓解，活动较前灵活，头晕耳鸣症状减轻，睡眠质量有所改善，夜尿次数减少至2-3次。继续当前治疗方案。

-第7天：患者腰痛明显减轻，仅在长时间站立或行走后稍有不适，精神状态明显好转，食欲增加，夜尿次数恢复正常。复查肾功能、尿常规等指标均正常。调整治疗方案，减少针灸和推拿按摩的次数，继续服用中药巩固治疗。

-第14天：患者腰痛基本消失，无头晕耳鸣、神疲乏力等不适症状，腰部活动自如。准予出院，出院后继续服用中药调理1个月，定期复查。

十、护理记录

-入院护理评估：患者神志清楚，精神欠佳，