血栓性微血管病的诊治.pptVIP

vWF可被vWF裂解蛋白酶（ADAMTS13）水解成小分子片段1慢性反复发作型酶的产生、存活或功能异常，血浆中存在异常的vWF大分子多聚体2急性非复发型TTP患者血浆中存在vWF裂解蛋白酶自身抗体（IgG），中和或抑制vWF裂解蛋白酶的活性3发病机理01020304正常人ADAMTSl3血浆活性为79％～127％存在ADAMTS-13重度缺陷(＜5%)的急性期TTP患者中，大约有80%～90%的患者可检测出ADAMTS自身抗体05缓解期TTP患者的ADAMTS-13活性降低至10%以下可提示近期复发急性期TTP患者血浆中的ADAMTS-13活性一般＜10%并不是所有严重ADAMTS13缺乏都能确定为TTP初次ADAMTS13缺乏的严重程度可推测今后复发可能性06ADAMTS13MoakeNEJM2002临床表现+肾脏损害联征微血管病溶血性贫血+发热血小板减少联征神经精神异常TTP0174%TTP患者有溶血性贫血、血小板减少性紫癜及波动性神经系统症状，上述症状和发热及肾损害同时存在则见于40%的患者02患者起病隐匿，神经系统受累重于肾病变03肾脏病理表现同HUS相似04HUS患者管腔内微血栓主要局限于肾脏05TTP的微血栓主要见于脑部，可弥散分布，间断出现临床表现TTP血液系统表现同HUS类似01TTP患者血小板减少较HUS为重，TTP发作期血小板计数可降至20×109/L以下03患者凝血功能检查多正常，但反复发作型患者缓解期的血清中常有巨大vWF多聚体02溶血导致LDH水平增高，并可作为疾病活动的指标04临床表现01血浆输注和血浆置换03推荐为每次2000ml(或为40～60mL/kg)，每日1-2次04对于10%的TTP患者无效，需要给予糖皮质激素或免疫抑制剂治疗02提供患者血浆中缺少的成份(如vWF裂解蛋白酶),去除自身抗体（如IgG抗体）治疗及预后皮质激素推荐剂量静脉注射甲泼尼龙(1g/d，冲击治疗3天-成人剂量),过渡到口服泼尼松龙(1mg/kg/d)01免疫抑制剂可以防止自身抗体对内皮细胞的损伤02前列腺素和抗血小板制剂（阿司匹林和双嘧达莫）有利于防止血小板聚集，但抵克立得有诱发TTP的报道03治疗及预后治疗及预后01特发性、药物性、妊娠合并TTP患者ADAMTS13重度减低伴抑制物对PE有效，预后良好，02恶性肿瘤相关性和骨髓移植后相关性TTP，血浆置换无效，预后不佳，可以考虑使用蛋白质A柱状免疫吸附03重组ADAMTS13可作为先天性或无抑制物的获得性TTP患者的选择治疗04对于存在高滴度抑制物的TTP患者则需加强免疫抑制治疗05血小板计数和LDH水平虽不作为TTP诊断依据，但可作为TTP疗效判断和复发监测的重要指标治疗及预后血栓性微血管病的诊治复旦大学附属肿瘤医院监护室林琼华背景A16yearoldgirlanemia,petechiae,feverandrenalinvolvement“Acutefebrile,anemiawithhyalinethrombosisofterminalarteriolesandcapillaries” MoschowitzArchInternMed1925;36:89-9 血栓性微血管病定义TMA（Thromboticmicroangiopathy）以微血管性溶血性贫血，血小板减少为主要表现的一组临床症候群。以内皮损伤为发病中心环节，以血管内皮下间隙增宽及血小板性血栓形成为主要病理改变血栓性微血管病TMA肿瘤/化疗恶性高血压TTP硬皮病其它移植HUS妊娠H因子突变血管炎血栓性微血管病溶血性尿毒症综合征01（HemolyticUremicSyndrome，HUS）：微血管病性溶血性贫血，血小板减少和肾功能衰竭三联征,主要见于婴儿和儿童血栓性血小板减少性紫癜02（Thromboticthrombotytopenicpurpura,TTP）：HUS三联征并伴有NS症状和发热，主要见于成人血栓性微血管病STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1感染：大肠杆菌、志贺氏痢疾杆菌、肺炎链球菌、假单胞菌、伤寒杆菌，柯萨奇病毒、埃可病毒、HIV等遗传：多为常染色体隐性遗传，预后不良，病死率高药物：丝裂霉素（MMC，2%-3%）、顺铂、博来霉素、长春新碱、阿糖胞苷、柔红霉素，口服避孕药物、抵克立得、噻氯匹定、