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医院口腔正畸病历

患者姓名：[具体姓名]性别：[具体性别]年龄：[具体年龄]职业：[具体职业]就诊日期：[具体日期]

主诉：自觉牙齿排列不齐，影响美观及咬合功能多年。

现病史：患者自述多年来一直对自己牙齿的排列情况不满意，牙齿不整齐不仅影响了面部外观，而且在咀嚼食物时也感觉不太顺畅。曾在多家医院咨询过正畸治疗，但因各种原因未进行治疗。近期，因工作及社交需求，希望能改善牙齿状况，遂来我院就诊。

既往史：身体健康，无重大疾病史，无药物过敏史，无传染病史。

家族史：家族中无明显类似牙齿畸形情况。

口腔检查：

1.口腔卫生状况：牙面有少量软垢附着，可见少量牙结石，牙龈色泽正常，质地较坚韧，探诊无明显出血。

2.恒牙列，双侧磨牙关系为中性关系，但上颌第一磨牙近中颊尖咬合于下颌第一磨牙近中颊沟，存在轻度的咬合干扰。

3.上下牙列拥挤度：上颌牙列拥挤度约为4mm，下颌牙列拥挤度约为5mm。

4.前牙覆合覆盖情况：前牙覆合约为3mm，覆盖约为4mm，上前牙轻度唇倾，下前牙舌倾。

5.牙弓形态：上颌牙弓呈尖圆形，下颌牙弓呈椭圆形，牙弓长度稍显不足。

6.中线情况：上下中线基本一致，但与面部中线有轻度偏差。

影像学检查：

1.全口曲面断层片显示：全口牙齿发育正常，无明显龋坏、根尖周病变等异常情况。上下颌骨骨质结构未见明显异常。

2.头颅侧位片测量分析：SNA角、SNB角、ANB角等测量值显示患者存在轻度的上颌前突情况。

诊断：

1.安氏Ⅰ类错合畸形。

2.牙列拥挤（轻度）。

3.上颌前突（轻度）。

治疗计划：

1.第一阶段（正畸前准备阶段）：

进行全口洁治，去除牙面软垢和牙结石，改善口腔卫生状况。

取研究模型，拍摄面部及口内照片，用于治疗前后的对比分析。

2.第二阶段（正畸治疗阶段）：

拔除双侧上颌第一前磨牙和双侧下颌第一前磨牙，为牙齿排齐提供间隙。

佩戴固定矫治器进行牙齿矫正，采用直丝弓矫治技术，通过调整弓丝的力量，逐渐排齐牙齿，关闭拔牙间隙，调整咬合关系。

定期复诊，一般每46周复诊一次，根据牙齿移动情况调整矫治力。

3.第三阶段（保持阶段）：

当牙齿排列整齐，咬合关系达到理想状态后，拆除固定矫治器。

佩戴保持器，白天和晚上都需要佩戴，随着时间推移，逐渐减少佩戴时间，以防止牙齿复发。

预后评估：通过本次正畸治疗，预计患者牙齿排列会得到明显改善，牙列拥挤情况得到解决，咬合关系恢复正常，面部美观度也会有所提升。但正畸治疗后需要患者积极配合佩戴保持器，以维持治疗效果，减少复发的可能性。在治疗过程中，患者可能会出现牙齿疼痛、口腔溃疡等不适症状，需及时与医生沟通处理。