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临时占用、挖掘城市道路审批表

联系人电话

申请单位

地址

占用、挖掘地段

人行道长米，宽米，面积平方米。类型：

占用面积、类型

车行道长米，宽米，面积平方米。类型：

挖掘道路种类及人行道（小方块、火烧板及其他）长米，宽米，面积平方米。

面积车行道（沥青砼、水泥砼）长米，宽米，面积平方米。

占用道路期限年月日起至年月日止

挖掘道路期限年月日起至年月日止

影响交通市政设施情况：

占用、

挖掘

理由

申请单位盖章年月日

占用、

挖掘

地段

示意图

市政公安

工程交通

管理管理

部门部门

（盖章）（盖章）

意见年月日意见年月日

填表说明：本表打印有效，请用黑色钢笔或水笔清晰填写

行政许可申请表

（临时占用或者挖掘城市道路）

联系人

申请单位

手机号码

联系人

施工单位

手机号码

年月日至

施工地点工期

年月日

道路类别□高速公路□快速路□主干道□次干道□支路□支小路

许可事项□临时占道施工□临时挖掘施工□大型工程施工

□机动车道长米，宽米，面积平方

占道面积□非机动车道长米，宽米，面积平方

□人行道长米，宽米，面积平方

送达方式□窗口领取□邮寄送达（费用自理）

收件人联系方式

证件号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

邮编邮寄地址

提交材料目录：

1.□申请表

2.□政府决议决定、施工许可证等相关文件

3.□施工期间交通组织方案（包括设施方案图）

4.□交通设施维护承诺书（涉及道路挖掘等破坏交通设施的项目）

5.□临时或者挖掘城市道路信用承诺书（初次申报提供，一年有效）

6.□机构代码证或工商执照（初次申报提供）

7.□涉及行政许可的其他材料（选报材料）

8.□一是涉及新增出入口的，需提供建筑工程审查意见书及附图（规划总评图）或专业资质

设计单位出具的图纸（比例为1：500

建道路施工图审查意见书及附图；三是根据《城市道路作业交通组织规范》规定需要专家

评审的，需提供专家评审意见；四是涉及户外广告占道施工的，需提供户外广告登记证以

及产权