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病人自带药品输液/注射知情同意书

尊敬的患者：

感谢您对我院的信任。鉴于您希望在我院使用自带药品进行输液或注射治疗，我们特此向您说明有关事宜，请您认真阅读以下内容，并做出知情同意的决定。

一、药品来源及质量说明

1.您所提供的药品，必须确保来源于正规药店或医疗机构，并提供相应的购药凭证。

2.药品包装必须完整无损，标签清晰，有效期内，且无受潮、霉变等质量问题。

3.我院无法对自带药品的质量进行全面检测，因此药品的安全性和有效性由您自行负责。

二、药品使用风险告知

1.自带药品可能存在未知的不良反应、过敏等风险，包括但不限于皮疹、发热、呼吸困难等，严重时可能危及生命。

2.药品的剂量、用法和禁忌等必须严格遵循医嘱和说明书，否则可能导致治疗无效或不良后果。

三、输液/注射操作流程

1.在使用自带药品前，我院医护人员将进行必要的核对和检查，确保药品与医嘱相符。

2.输液/注射过程中，医护人员将严格按照操作规程进行，确保操作安全、规范。

四、可能出现的反应

在输液/注射过程中，您可能会出现包括但不限于局部红肿、疼痛、瘙痒等不良反应。若出现任何不适，请及时告知医护人员。

五、病人自主决策声明

本人已充分了解上述内容，自愿选择使用自带药品进行输液/注射治疗，并承担由此产生的所有风险和后果。

六、拒绝治疗后果提示

若您拒绝使用我院提供的药品或拒绝接受我院医护人员的治疗建议，可能会影响治疗效果或导致病情恶化，相关后果由您自行承担。

七、医疗机构免责说明

1.我院仅提供输液/注射服务，对于自带药品的质量、安全性及有效性不承担任何责任。

2.在操作过程中，若因患者自身原因（如隐瞒病史、不遵医嘱等）导致的不良后果，我院不承担责任。

请您在仔细阅读上述内容后，签署本知情同意书。您的签字表示您已充分了解并接受上述内容，自愿选择在我院进行自带药品的输液/注射治疗。

患者签名：____________日期：____________

家属（如有）签名：____________日期：____________

医护人员签名：____________日期：____________

医院盖章：____________

注：本知情同意书一式两份，患者和医院各保留一份。