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合同、协议书模板——可编辑、可修改
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医疗事故的私了协议书范文
【标准版合同/协议书】
甲方：**公司或**个人
乙方：**公司或**个人
签订日期：****年**月**日
签订地点：***省**市**地
医疗事故的私了协议书范文
甲方：_______________(医疗机构)
乙方：______________(患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
(一)患者基本情况：
姓名：_______________年龄：_______________性别：_______________籍贯：_______________住址：_______________身份证号：_______________住院号：_______________
疾病诊断：_______________
治疗结果：_______________
(二)方共同认定的医疗事故等级：_______________
(三)医疗事故原因
(四)赔偿数额
1、医疗费：_______________元;
2、误工费：_______________元;
3、住院伙食补助费：_______________元;
4、陪护费：_______________元;
5、残疾生活补助费：_______________元;
6、残疾用具费：_______________元;
7、丧葬费：_______________元;
8、被抚养人生活费：_______________元;
9、交通费：_______________元;
10、住宿费：_______________元;
11、精神损害抚慰金：_______________元;
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、
住宿费：_______________元(不超过2人)
合计：_______________元
(五)偿款给付时间：_______________
(六)违约责任
(七)其他
1、出院处理：_______________
2、如为死亡患者，尸体处理
3、其他
(八)上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方：_______________乙方：_______________
代理人：_______________代理人：_______________
日期：_______________日期：_______________
见证人：_______________
日期：_______________
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