外科手术后感染病历讨论记录范文.docxVIP

外科手术后感染病历讨论记录范文

患者，男性，65岁，于[入院日期]入院。

一、基本资料、主诉、现病史、既往史

-基本资料：患者为退休工人，无吸烟、酗酒等不良嗜好，家族中无遗传性疾病史。

-主诉：因“右下肢骨折术后10天，切口红肿疼痛伴发热3天”入院。

-现病史：患者10天前因右下肢不慎摔倒致骨折，于外院行切开复位内固定术，手术过程顺利。术后切口常规换药，恢复尚可。3天前患者自觉切口处红肿疼痛逐渐加重，伴有发热，体温最高达38.8℃，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻等不适。自服“退烧药”（具体不详）后体温可暂时下降，但仍反复发热。

-既往史：患者有高血压病史10年，最高血压达160/100mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片”降压治疗，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物及食物过敏史。

二、体检结果、辅助检查报告

-体检结果：体温38.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神欠佳。右下肢手术切口处可见红肿，范围约8cm×6cm，皮温升高，有明显压痛，可见少量脓性分泌物渗出，切口缝线未拆除。右下肢活动受限，无明显畸形，足背动脉搏动可触及，末梢血运及感觉正常。其余体格检查未见明显异常。

-辅助检查报告：血常规：白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%；C反应蛋白80mg/L，降钙素原0.5ng/ml；切口分泌物培养：金黄色葡萄球菌生长，对苯唑西林、万古霉素敏感；右下肢X线：骨折内固定位置良好，未见明显移位；下肢血管超声：未见明显血栓形成。

三、诊断结论、治疗计划

-诊断结论：右下肢骨折术后切口感染；高血压病2级，中危。

-治疗计划

-抗感染治疗：根据药敏试验结果，选用苯唑西林2g，静脉滴注，每6小时1次。

-切口处理：拆除部分缝线，充分引流脓性分泌物，用生理盐水及双氧水反复冲洗切口，每日换药1次。

-支持治疗：加强营养支持，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，必要时静脉补充营养。

-控制血压：继续服用硝苯地平缓释片控制血压，密切监测血压变化。

四、病程记录、护理记录

-病程记录

-[入院第1天]：患者入院后完善各项检查，明确诊断为右下肢骨折术后切口感染。给予苯唑西林抗感染、切口换药等治疗。密切观察患者体温、切口情况及生命体征变化。

-[入院第3天]：患者体温较前有所下降，波动于37.5-38℃之间。切口红肿较前减轻，脓性分泌物减少。继续目前治疗方案，加强营养支持。

-[入院第7天]：患者体温恢复正常，切口红肿基本消退，无明显压痛，仅有少量淡黄色渗出液。复查血常规：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞百分比70%；C反应蛋白20mg/L。继续抗感染治疗及切口换药。

-[入院第14天]：患者切口愈合良好，无红肿、渗液，已拆线。复查各项指标均正常，予以出院。嘱患者出院后注意休息，避免剧烈活动，定期复查。

-护理记录

-[入院第1天]：患者入院后，协助其安置舒适体位，右下肢抬高制动。监测体温每4小时1次，观察切口情况并记录。遵医嘱给予抗感染、支持治疗，做好输液护理。向患者及家属讲解疾病相关知识及注意事项，缓解其焦虑情绪。

-[入院第3天]：观察患者体温变化，体温呈下降趋势。协助医生进行切口换药，严格遵守无菌操作原则。鼓励患者进食高蛋白、高维生素食物，增强机体抵抗力。

-[入院第7天]：患者体温正常，切口情况好转。指导患者进行右下肢适当的功能锻炼，防止肌肉萎缩及关节僵硬。继续做好生活护理，保持病房环境整洁、安静。

-[入院第14天]：患者切口愈合良好，准备出院。给予出院指导，包括休息、饮食、康复锻炼及复诊时间等。整理护理记录，做好出院护理。