重症颅脑损伤气道管理.pptVIP

*李亚龙共识|中国神经外科重症患者气道管理专家共识（2016）气道管理是所有重症患者基础治疗的重要内容，气道管理不当会直接威胁患者生命。神经外科重症患者由于中枢和非中枢的原因常出现气道不畅，造成患者缺氧，加重病情甚至危及生命。基于对重症患者气道管理重要性的认识，为提高重症患者气道管理水平，保障患者安全，在复习大量文献的基础上达成以下专家共识。重症患者的气道管理包括气道评估、氧疗、人工气道的建立、维护和撤除、呼吸支持治疗及人工气道并发症的防治等。气道管理的主要目的是预防和纠正患者缺氧、痰液引流和防止误吸等。呼吸中枢功能正常、气道通畅、呼吸功能正常患者可以通过自主呼吸或采用鼻导管或面罩吸氧等预防缺氧。咳嗽功能正常的患者可以通过鼓励咳嗽或辅助排痰措施来促进痰液排出。神经重症患者常因存在呼吸中枢功能障碍、气道不畅、呼吸功能不全等导致或加重患者缺氧。这些患者必须建立人工气道，呼吸功能不全的患者还需要进行机械通气。神经外科重症患者，中枢损伤和意识障碍对气道的影响非常明显，气道不畅所致患者缺氧又明显加重中枢损伤。本共识主要包括神经外科重症患者人工气道的建立、管理和撤除、呼吸支持的基本原则及人工气道并发症的防治等。0102人工气道的建立神经外科重症患者出现呼吸中枢功能不全、气道不畅、呼吸功能不全时必须建立人工气道：脑组织对缺氧非常敏感。呼吸中枢功能不全、气道不畅、呼吸功能不全都将导致患者缺氧，必须立即建立人工气道。普遍认同的气管插管一般指征包括：气道梗阻，通气、氧合障碍，预计神经功能恶化，预计心脏功能恶化等。对于颅脑损伤、脑血管意外、颅内感染、颅内压增高等导致患者昏迷，格拉斯哥昏迷计分(GCS)等于或低于8分的患者，一般应该建立人工气道。重症患者自身维持气道通畅的能力明显下降，意识障碍时舌后缀容易阻塞气道，自主咳嗽排痰能力也明显下降。临床一旦出现气道梗阻表现即应考虑建立人工气道。患者存在误吸可能时，也应尽早建立人工气道。当预计意识状态继续恶化时，应该尽早建立人工气道。神经外科重症患者的中枢情况随时会发生改变，导致颅内压力改变和呼吸中枢功能受损。当意识状态进行性加重时，可能随时会出现呼吸停止或气道梗阻，此时应该尽早建立人工气道，避免由此导致的缺氧对中枢造成进一步的继发损害。当患者已经出现休克或预计随时会出现休克时，要建立人工气道。神经外科重症患者一旦出现休克，气道自我保护能力会进一步丧失。2、人工气道方式的选择：人工气道主要指气管插管和气管切开，也包括口咽通气管和喉罩等临时气道保护措施。气管插管一直作为建立人工气道的金标准，具有快速、可靠、安全等特点，尤其是在紧急情况下及需要较长时间内的气道管理时。气管插管有经口和经鼻两种方式，推荐首选经口气管插管。存在颅底骨折时，更应避免经鼻气管插管。喉罩可以有效地保护气道，且操作容易，可以作为临时措施，尤其是在困难气道时。但它也存在着固定不可靠、无法胃肠减压/营养等缺点。因此不推荐用于长时间的气道维持。同时，在使用喉罩时，应强制性地准备气道管理的后备方案。另一个常用的临时人工气道是口咽通气管，主要适用于以舌后缀为主导致气道阻塞时的临时气道保护。可能诱发存在咽反射的轻中度昏迷患者的呕吐、烦躁，增加误吸风险及脑氧耗，所以建议适用于深昏迷患者，不推荐用于轻中度昏迷患者。合并颈椎损伤患者建立人工气道须特别注意颈椎保护。不恰当的操作手法可能造成颈椎的进一步损伤。在进行气管插管和气管切开时，应采用妥善措施避免加重颈髓损伤。主要措施包括保持颈椎在轴线位，避免颈椎过伸，采用可视喉镜插管或快速经皮气切方法等。选择气管插管或气管切开方式建立人工气道效果相同。一般先选择气管插管。对于急诊手术的颅脑损伤或脑血管意外患者建议术后保留气管插管。如果预计短期内可以恢复自主呼吸、撤出人工气道，则不必进行气管切开。如果预计患者需要较长时间(可能2周)的人工气道和呼吸支持，则最好尽早改为气管切开。床边手术气管切开和快速经皮扩张气管切开可达到同样的效果，可根据患者具体情况由主治医师自主选择。3、在建立人工气道前，应该对操作难度进行评估：在进行气管插管前，应该确定患者是否存在困难插管的高危因素，如小下颌、开口受限、颏舌间距过小等。具体评估方法可参阅LEMON法。在准备进行气管切开时，同样应进行必要的评估，如确认颈部是否有手术史，是否存在颈部肿瘤或甲状腺肿大等。如果存在上述困难因素应该做好相应预案，避免反复操作刺激导致颅压升高、缺氧等造成中枢的进一步损伤。在建立人工气道前，应对患者神经功能状态进行评估和记录，包括意识水平、肌张力、生理病理反射以及是否存在颅底骨折、癫痫发作和颈椎的不稳定性等。建立人工气道的过程中应该尽可能避免操作导致的继发损害：人工气道的建立应由技术熟练的医师操作，快速、准确地