胃癌术后病历范文.docxVIP

胃癌术后病历范文

一、基本资料

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

婚姻状况：[具体状况]

民族：[具体民族]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人

主诉：胃癌根治术后[X]月，复查。

现病史：患者[X]月前因上腹部隐痛不适，伴恶心、食欲不振，于外院行胃镜检查提示胃窦部占位性病变，病理活检确诊为胃腺癌。遂在我院行胃癌根治术（毕Ⅱ式胃大部切除术），手术过程顺利，术后恢复可，切口愈合良好，无明显并发症。术后给予抗感染、营养支持等治疗。出院后规律饮食，偶有上腹部饱胀感，无腹痛、腹泻，无呕血、黑便等不适。为进一步复查及后续治疗入院。

既往史：患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无外伤史，无输血史，预防接种史随当地。有吸烟史[X]年，平均[X]支/天，偶有饮酒。

二、体检结果

体温：36.5℃

脉搏：72次/分

呼吸：18次/分

血压：120/75mmHg

一般情况可，发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，手术切口愈合良好，无红肿、渗液，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查报告

1.血常规：血红蛋白120g/L，白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血小板200×10?/L。

2.生化检查：肝功能：谷丙转氨酶30U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L；肾功能：血肌酐70μmol/L，尿素氮5.0mmol/L；电解质：钾4.0mmol/L，钠138mmol/L，氯100mmol/L；血糖5.5mmol/L。

3.肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）3.0ng/ml，糖类抗原19-9（CA19-9）20U/ml，糖类抗原72-4（CA72-4）4U/ml。

4.胃镜检查：残胃黏膜轻度充血，吻合口未见明显异常，未见肿物复发。

5.腹部CT：胃术后改变，腹腔未见明显肿大淋巴结，肝脏、胰腺、脾脏等实质脏器未见明显异常。

三、诊断结论

1.胃腺癌术后（毕Ⅱ式胃大部切除术后）

2.目前未见肿瘤复发及转移

治疗计划

1.营养支持：给予易消化、富含营养的饮食指导，必要时可补充维生素、微量元素等。

2.定期复查：每3-6个月复查肿瘤标志物、胃镜、腹部CT等检查，监测病情变化。

3.后续治疗：根据复查结果，若有复发迹象或高危因素，考虑辅助化疗等综合治疗。

4.康复指导：适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，保持良好的心态和生活习惯。

四、病程记录

[入院第1天]

患者因胃癌根治术后[X]月入院复查。今日完善各项检查，患者生命体征平稳，一般情况可，未诉特殊不适。已告知患者及家属相关检查注意事项，待检查结果回报后进一步评估病情。

[入院第2天]

各项检查结果陆续回报，血常规、生化、肿瘤标志物等未见明显异常，胃镜及腹部CT提示目前未见肿瘤复发及转移。与患者及家属沟通病情，告知目前情况良好，但仍需定期复查。制定营养支持及康复指导方案。

[入院第3天]

患者情绪稳定，对病情及治疗方案表示理解。继续给予饮食及康复指导，患者已掌握相关注意事项。

[入院第4天]

患者病情稳定，无不适主诉，各项检查及评估完成，可办理出院。出院前再次强调定期复查的重要性，告知出院后如有腹痛、腹胀、黑便等不适及时就诊。

护理记录

[入院第1天]

接待患者入院，安置床位，测量生命体征，向患者及家属介绍病房环境、规章制度。了解患者饮食、睡眠情况，给予心理安慰，缓解患者紧张情绪。

[入院第2天]

协助患者完成各项检查，观察患者检查后反应，无不适。指导患者正确饮食，给予易消化、清淡食物，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物。

[入院第3天]

鼓励患者适当活动，如在病房内散步，指导患者进行呼吸功能锻炼。观察患者情绪变化，给予心理支持。

[入院第4天]

协助患者办理出院手续，再次向患者及家属强调出院后饮食、康复、复查等注意事项，发放健康宣传资料。