临床脑卒中后中枢性疼痛临床表现、体格检查、辅助检查、诊断鉴别、治疗原则及康复预后.doc

临床脑卒中后中枢性疼痛临床表现、体格检查、辅助检查、诊断鉴别、治疗原则及康复预后

脑卒中后中枢性疼痛（CPSP）是最常见的中枢性疼痛，是继发于出血或缺血性脑卒中的躯体瘫痪部位持续或间歇性疼痛，并伴有疼痛部位的感觉异常。

脑卒中的部位与CPSP的发生有一定的关系，常见的能够导致CPSP的部位包括：延髓背外侧、丘脑、内囊后肢、中央后回的皮层或皮层下，其中延髓背外侧和丘脑最常见。

临床表现

疼痛出现的时间：CPSP一般不是在卒中后立即出现，大多会延迟出现。大约一半发生在卒中后数天至1个月之内，有的出现在卒中1个月以后，最长可延迟至卒中后34个月。

疼痛的部位：CPSP累及的范围一般较大，常常累及半身、半侧躯体或半侧头面部。如果卒中部位在丘脑或内囊后肢，根据卒中影响的具体范围不同，CPSP可能会出现在卒中对侧整个半侧身体，包括头面部和躯干；也可能只出现在对侧躯干，不包括头面部；还可能只累及对侧头面部，不包括躯干。

如果卒中部位在延髓背外侧，可能会出现Wallenberg综合征，出现身体双侧不同部位的CPSP，表现为卒中同侧头面部和对侧躯干疼痛。至于单纯皮层下卒中，CPSP的累及范围一般较小，可以局限在对侧头面部或躯干的某一区域内。

疼痛的性质：CPSP的性质可表现为烧灼样、刀割样、钻凿样、击穿样、跳动样、针刺样、撕裂样、压榨样等多种性质，可以单独出现，或多种疼痛性质合并存在。其中，烧灼样痛最为常见，对于皮层下卒中患者，CPSP则很少表现为烧灼样疼痛。

CPSP绝大多数持续存在，而且随着病程的延长，有进行性加重的趋势。此外，多种因素可以使CPSP在持续存在的背景上，出现阵发性疼痛加剧。例如：情绪变化、肌肉收缩、肢体运动、冷热刺激，甚至触摸、风吹等因素，就能够诱发或加重疼痛。

疼痛的伴随症状体征：除了疼痛症状以外，CPSP几乎都会伴有其他神经系统阳性症状和体征，最常见的是感觉异常，其他还可能会出现肢体瘫痪、共济失调、吞咽呛咳、声音嘶哑、复视、失语、锥体束征阳性等。

体格检查

不同的脑卒中部位体征不同，包括脑卒中部位支配区的感觉减退、痛觉过敏、肌力下降、肌张力增高、共济失调、锥体束征等。

辅助检查

影像学检查：CT和MRI，证实患者有脑出血或梗死病史，并明确脑卒中部位。

诊断与鉴别

患者需有明确的脑卒中病史，且疼痛在卒中后发生；疼痛部位与中枢神经系统病灶部位相符，体格检查发现与病灶相符的神经系统阳性体征；排除其他疾病引起的疼痛后即可诊断。

治疗原则

脑卒中后中枢性疼痛一旦发生，往往迁移难治，临床治疗措施难以完全缓解疼痛症状。因此，基本治疗目标是缓解疼痛的同时减少患者不良反应。

药物治疗

药物治疗可缓解疼痛，临床上常用的药物主要有以下几类，多数情况下需要不同种类药物联合使用。

抗抑郁药：三环类抗抑郁药是脑卒中后中枢神经痛的一线治疗药物。常用的抗抑郁药物有阿米替林、多塞平、帕罗西汀等。

抗惊厥药：抗惊厥药物主要通过降低神经元兴奋性发挥其镇痛作用。加巴喷丁、普瑞巴林、拉莫三嗪对中枢性疼痛的疗效已得到充分证实。

阿片类药物：临床上常用的阿片类药物如吗啡，主要通过中枢特异性受体相互作用缓解疼痛。阿片类药物对脑卒中后中枢性疼痛的治疗尚无肯定疗效，目前不作为一线治疗药物。

手术治疗

对于药物治疗效果不佳的患者可考虑进行外科手术治疗，脑卒中后中枢神经痛的外科治疗主要为运动皮层电刺激。

其他治疗

经颅磁刺激、针刺治疗、心理治疗、康复治疗等方法对脑卒中后中枢性疼痛具有一定辅助治疗效果

康复和预后

脑卒中后中枢性疼痛是卒中后难以治疗的后遗症，现阶段药物治疗效果不稳定，因此对于该类患者不能单独依赖药物治疗，还应强调采用综合治疗方法，在药物治疗的基础上联合手术治疗、心理支持疗法和康复治疗等方法帮助患者缓解疼痛，使患者获得最大限度地功能恢复，提高生存质量。