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胃食管反流病患者的大病历范文

一、基本资料

患者姓名：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[年龄]，职业：[职业]，婚姻状况：[婚姻状况]，民族：[民族]，出生地：[出生地]，现住址：[现住址]，入院日期：[入院日期]，记录日期：[记录日期]，病史陈述者：患者本人，可靠程度：可靠。

主诉

反复烧心、反酸伴胸骨后疼痛[X]年，加重[X]天。

现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因出现烧心、反酸症状，多在餐后1小时左右发作，平卧、弯腰或腹压增高时可加重，有时伴有胸骨后疼痛，疼痛性质为烧灼样痛，可向肩背部放射，不伴有吞咽困难、吞咽疼痛、呼吸困难等症状。曾自行服用“铝碳酸镁片”，症状可缓解，但仍反复发作。近[X]天来，上述症状加重，发作频繁，影响睡眠及日常生活，为进一步诊治收入院。患者自发病以来，精神、食欲欠佳，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。否认药物、食物过敏史。

二、体检结果

-一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。

-皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

-头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

-颈部：颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大。

-胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4-5次/分。

-脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无水肿。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查报告

-胃镜检查：食管下段黏膜充血、水肿，可见条状糜烂灶，齿状线清晰，贲门开闭正常，胃黏膜光滑，色泽正常，未见溃疡及肿物，幽门开闭正常，十二指肠球部及降部黏膜未见异常。诊断为反流性食管炎（A级）。

-24小时食管pH监测：DeMeester积分[具体数值]分，提示存在病理性酸反流。

-食管压力测定：食管下括约肌（LES）压力[具体数值]mmHg，低于正常范围，提示LES功能障碍。

三、诊断结论

胃食管反流病（反流性食管炎A级）

治疗计划

-一般治疗：抬高床头15-20cm，避免睡前2小时内进食，白天进餐后不宜立即卧床。减少引起腹压增高的因素，如肥胖、便秘、紧束腰带等。避免进食使LES压力降低的食物，如高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶等。

-药物治疗

-抑酸剂：给予质子泵抑制剂（PPI），如奥美拉唑肠溶胶囊20mg，每日2次，餐前半小时口服，以抑制胃酸分泌，减轻胃酸对食管黏膜的刺激。

-促胃肠动力药：给予多潘立酮片10mg，每日3次，餐前15-30分钟口服，促进胃肠蠕动，减少反流。

-黏膜保护剂：给予铝碳酸镁咀嚼片1.0g，每日3次，餐后1-2小时嚼服，中和胃酸，保护食管黏膜。

-病情观察：密切观察患者烧心、反酸、胸骨后疼痛等症状的缓解情况，观察有无药物不良反应。定期复查胃镜，了解食管黏膜的修复情况。

四、病程记录

-入院第1天：患者因反复烧心、反酸伴胸骨后疼痛[X]年，加重[X]天入院。入院后完善相关检查，包括血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图等，结果均未见明显异常。给予一般治疗及药物治疗，向患者及家属交代病情及注意事项，患者情绪稳定。

-入院第3天：患者烧心、反酸症状较前有所减轻，胸骨后疼痛缓解不明显。继续目前治疗方案，嘱患者严格遵守饮食及生活方式的调整。

-入院第7天：患者烧心、反酸、胸骨后疼痛症状明显缓解，睡眠质量改善。复查胃镜示食管下段黏膜充血、水肿较前减轻，糜烂灶有所愈合。继续巩固治疗。

-入院第10天：患者症状基本消失，精神、食欲、睡眠良好。考虑患者病情稳定，可出院继续口服药物治疗。出院带药：奥美拉唑肠溶胶囊20mg，每日1次，早餐前半小时口服；多潘立酮片10mg，每日3次，餐前15-30分钟口服；铝碳酸镁咀嚼片1.0g，每日3次，餐后1-2小时嚼服。嘱患者出院后注意休息，规律饮食，避免诱因，定期复查。

护理记录