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《原发性肝癌诊疗指南(2024年版)》更新要点

[摘要]随着对原发性肝癌研究的深入，国家卫生健康委员会在2022年和2024年分别发布了《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》和《原发性肝癌诊疗指南（2024年版）》。本文旨在细致对比这两版指南在原发性肝癌诊疗策略上的差异，提炼新版指南中引入的创新方案、独到见解和前瞻性构思。同时，结合国内外前沿研究的最新动态，旨在为原发性肝癌的临床诊治提供参考与方向。希望肝病相关临床医师能够积极应用最新指南，规范诊疗行为，确保医疗质量，为病人提供更好的治疗和服务。

1肝癌筛查与诊断方面的更新

新版指南从高危人群的筛查监测、影像学、血液学分子标志物、穿刺活检和病理学等方面进行论述，着重强调了肝癌高危人群定期筛查监测的重要性，监测手段包括但不限于影像学检查、血液学分子标志物检测等；同时，强调了多学科诊疗（multidisciplinaryteam，MDT）在诊断过程中的重要作用；此外，还提倡根据病人的自身情况和病理特征，制定个性化筛查方案，以提高检查准确性和可靠性。在对高危人群的系统性筛查方案中，因超声显像联合血清甲胎蛋白（alphafetoprotein，AFP）检测具有提高肝癌早期发现的概率、显著降低病人死亡风险的作用，新版指南提高了该方案的推荐等级（推荐A）。新版指南还提出将肝癌风险评估作为筛查的有效工具的重要性，促进社区、医院一体化的精准筛查新模式，从而有效提高肝癌的早期筛查精准性和可靠性。

新版指南提出应当发挥不同影像学检查手段各自的优势，实现互补，以便进行全面评估。常规使用的影像学手段为灰阶超声，其不仅可以在早期检出肝内占位性病变，观察到肝硬化的表现，并且可以初步筛查肝内或腹腔内其他脏器是否有转移灶、肝内血管及胆管侵犯情况。新版指南增加超声造影检查为明确诊断的首选影像学检查方法，强调“快进快出”的显像特点。鉴于其对微细血流的卓越敏感性，超声造影检查被列为肝癌高危人群筛查与监测的必备工具。对于肝脏超声或血清AFP筛查结果异常的病人，动态增强CT和MRI扫描依然是明确肝癌诊断的首选影像学检查方法。新版指南认为CT平扫及动态增强扫描不仅可以用于预测首次经导管动脉化疗栓塞（transcatheterarterialchemoembolization，TACE）的疗效，还可用于评估治疗后的效果，为肝癌的综合治疗提供有力的影像学支持。新版指南将数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA）联合锥形线束CT（conebeamCT，CBCT）作为首选的介入治疗前的检查，以明确肿瘤供血动脉分支的三维关系，并精确指导肿瘤供血动脉分支的超选择性插管。这一技术的引入，能够更加清晰地显示肿瘤病灶，显著提升小肝癌的检出率。正电子发射计算机断层成像（PET/CT）在肿瘤分期、再分期、靶向药物疗效评价以及放疗指导等方面均展现出显著优势。然而，其在肝癌诊断方面的灵敏度和特异度仍存在一定的局限性。为了弥补这一不足，新版指南新增了镓-68或氟-18标记的成纤维激活蛋白抑制剂-04作为补充显像手段。这种新型对比剂能够有效提高肝癌原发灶和转移灶的显像灵敏度，从而更加精准地定位病灶，为肝癌的诊断和治疗提供更加可靠的支持。

血清AFP依然作为肝癌诊断和疗效监测的首选指标。然而，对于AFP阴性的肝癌病人，早期诊断仍是一大挑战。为此，新版指南中引入了多项新的诊断指标和模型，为临床医师提供更多选择和工具。异常凝血酶原（des-gamma-carboxyprothrombin，DCP）、基于7个血浆游离微小核糖核酸（microRNA）组合的检测试剂盒和血清甲胎蛋白异质体（AFPL3）可以作为肝癌早期诊断的指标。与旧版指南中的GALAD模型相比，基于性别、年龄、AFP及PIVKAⅡ构建的GAAD模型和ASAP模型，在诊断效能上类似，但更为简化，便于临床应用。近年来，随着研究的深入，“液体活检”作为一种非侵入性的诊断方法，受到了广泛关注。该方法涉及检测循环游离的microRNA、循环肿瘤细胞（circulatingtumorcell，CTC）、循环游离DNA（cell-freeDNA，cfDNA）、循环肿瘤DNA（circulatingtumorDNA，ctDNA）、以及游离线粒体DNA、游离病毒DNA和细胞外囊泡等生物标志物。这些标志物在肝癌的早期诊断和疗效评价中展现出重要价值。此外，新版指南中特别强调了血清自身抗体、血浆代谢物以及肿瘤相关血小板等生物标志物在肝癌早期诊断与疗效监测中的巨大潜力。这些生物标志物凭借其高度的敏感性和特异性，为临床医师提供了更为精准、快速的诊断工具，有助于在疾病早期阶段识别出肝癌的踪迹，从而实施更为及时有效的治疗措施。

病理学检查依然是诊断原发性肝癌