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《儿科重症监护室内12月龄以下婴儿严重毛细支气管炎的管理》解读

摘要

毛细支气管炎是婴幼儿最常见的呼吸道急性感染，严重时可危及生命。目前不同地区针对毛细支气管炎的治疗存在差异。2023年，国外儿科重症和急救护理小组制定了关于儿科重症监护室内12月龄以下婴儿严重毛细支气管炎管理的指南，从重症监护室准入标准、辅助检查、患儿安置及治疗、营养支持与补液、通气支持以及辅助治疗等6个范围提出了40条建议（其中23条专家建议），以帮助临床医师更好地识别、理解和处理严重毛细支气管炎，提升救治水平，改善患儿预后。文章对该指南进行解读，以期为临床实践提供参考。

关键词

毛细支气管炎；婴儿；儿科重症监护；指南解读基金项目：国家重点研发计划（2021YFC2701800；2021YFC2701801）

作者单位：浙江大学医学院附属儿童医院儿科重症监护室国家儿童健康临床研究中心，浙江杭州310052

通信作者：张晨美，电子信箱：chzcm@zju.edu.cn

毛细支气管炎是婴幼儿最常见的呼吸道急性感染，最常见的病因为呼吸道合胞病毒感染，临床症状主要包括流鼻涕、低热和咳嗽等，严重时会出现呼吸急促、烦躁和喘息，并发呼吸衰竭等［1］。预计1/10的毛细支气管炎患儿被收治入院，其中2%~6%的患儿因症状严重被转诊至儿科重症监护室（PICU）［2］。而全球范围内，１岁以下因呼吸道感染死亡的重症患儿中，呼吸道合胞病毒感染居首位［3］。虽然国内外已发布多篇儿童毛细支气管炎相关的共识指南，但不同地区针对毛细支气管炎的治疗仍存在较大差异，高达48%的患儿入院接受的治疗被高质量（Cochrane水平）的证据证实没有显著益处［4］。儿科重症和急救护理小组（French-speakinggroupofpaediatricintensiveandemergencycare，GFRUP）由25位来自法国、加拿大、瑞士、比利时等国家的均熟练掌握法语的专家组成，25位专家基于已发布的相关指南，进行证据更新与完善，以电话会议和面对面会议的形式展开探讨，于2023年颁布了关于PICU内12月龄以下婴儿严重毛细支气管炎管理的指南，从重症监护室准入标准、辅助检查、患儿安置及治疗、营养支持与补液、通气支持以及辅助治疗等6个范围提出了40条建议（其中23条专家建议），以帮助临床医师更好地识别、理解和处理严重毛细支气管炎，提升救治水平，改善患儿预后。本文对该指南进行解读，以期为临床实践提供参考。

1PICU准入标准

建议1：判断患儿是否需要入住PICU，应考虑是否存在以下指征：（1）呼吸暂停；（2）高碳酸血症，即静脉二氧化碳分压7.99kPa和（或）血气pH7.30；（3）警觉性改变和（或）肌张力低；（4）低氧血症，标准氧疗下（如鼻导管吸氧，氧流量2L/min）血氧饱和度（SpO2）0.92；（5）呼吸做功增加或呼吸衰竭。对于已经住院的患儿，动态评估这些参数极为关键（专家建议，强烈推荐）。

建议2：判断PICU入住的其他风险因素包括：（1）早产史，尤其是胎龄32周；（2）6周龄以下；（3）呼吸道合胞病毒与其他病毒感染；（4）病毒或细菌合并感染；（5）X线检查显示肺不张或实变或肺部超声［实变1cm和（或）高肺部超声评分］（2+级，强烈推荐）。2014年《毛细支气管炎诊断、治疗与预防专家共识》［5］提出转入PICU指征为对给予体积分数50%的氧吸入仍然不能纠正严重呼吸困难或窒息的患儿。澳大利亚和新西兰《澳大拉西亚毛细支气管炎指南》［6］规定转入PICU指征为经对症治疗严重程度无改善、SpO2持续低下、与低SpO2相关的严重或复发性呼吸暂停。2023年指南对PICU准入标准界定更为详细，尤其对有高危因素的患儿放宽了指征，更有利于及时有效治疗，降低疾病恶化风险。

建议3：使用临床评分进行初步评估和随访（专家建议，强烈推荐）。改良Wood临床哮喘评分（modifiedWood’sClinicalAsthmaScore，mWCAS）［7］和Wang评分［8］是细支气管炎研究中应用较多的工具，最近开发的严重毛细支气管炎评分（criticalbronchiolitisscore，CBS）［9］专门针对PICU患儿，但这些工具尚未在国内应用，尤其CBS的可推广性需进一步验证。我国主要基于2014年版专家共识及依据患儿病史和体格检查评估患儿病情严重程度。

2入住PICU后的辅助检查

建议4：不建议进行病毒学检测（2-级，强烈推荐）。目前没有足够证据表明病毒检测对毛细支气管炎患儿的疾病治疗方面有益，也没有证据表明病毒筛查可以使患儿分区安置以避免病毒传播。该建议与澳大利亚指南一致［6］，我国2014年专家共识提出为有助于预防隔离，可对患儿进行鼻咽抽吸物病毒病原学检测，但应避免不必要的进一