重视病历书写.pptVIP

诊断名称先写病名，其次按需要记明类型、部位、类别；初步诊断记于病历纸右半侧。住院病历要求及其内容01初步诊断02十二指肠球部溃疡，活动期03慢性浅表性胃炎04隐原性肝硬化？05慢性支气管炎06慢性阻塞性肺气肿07义齿最后诊断（1990-4-30）01十二指肠球部溃疡并发不完全全性幽门梗阻02慢性浅表性胃炎03肝硬化隐原性，代偿期04慢性支气管炎05慢性阻塞性肺气肿06义齿07再次入院记录要求及其内容定义：患者因同一种疾病再次或多次住入同医疗机构时书写的记录。1特点：2主诉为本次入院的主要症状和时间；3现病史首先对本次住院前次有关住院诊疗经过进行小结，再书写本次入院的现病史。4住院号同；一般资料每次入院都需重写；其它病史可见第一次入院记录。524小时内入出院记录概念：不足24小时出院的书写。内容：姓名、性别、年龄、职业、入院时间出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院医嘱、医师签名。1224小时内入出院死亡记录概念：不足24小时死亡的书写。内容：姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）死亡原因、死亡诊断、医师签名。定义：继住院首志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。病程记录21首次病程记录日常病程记录交、接班记录、转科记录、阶段小结（交班及转科记录可替代）手术记录、手术护理记录、术后首次病程记录上级医师查房记录疑难病例讨论记录抢救记录会诊记录术前小结、术前讨论、麻醉记录、4365病程记录---主要内容：010203040506病情变化情况：新症状、体征，并发症、病情分析及今后诊疗和计划。原诊断的修改、补充以及新诊断的确定，均应说明理由。重要的辅助检查及临床意义：上级医师查房意见。会诊意见，医生分析讨论意见。诊疗操作的经过，治疗效果及其反应，重要医嘱的更改及其理由。向患者及近亲属告知的重要事项。病程记录-要求：01首次病程记录入院后8小时内完成。内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划。05危重病人每天至少一次，时间具体到分；病重者至少2天一次；病情稳定者至少3天一次；慢性患者病情稳定至少5天一次。03由医师、实习医务人员、试用期内医务人员书写；02日常病程记录：04标明日期，另起一行记录；病程记录-要求：01上级医师查房记录：02主治医师首次查房记录于入院48小时内完成；查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划。03科主任或具有副主任医师以上专业业技术职务任职资格医师查房记录：查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析及诊疗意见。病程记录1990-4-27张主治医师上午查3房，听取病史后，体检发现上腹有振水声，并分析如下：1．病人反复上腹痛20年，有节律性、周期性特点，进食及碱性药物能缓解疼痛。半年多前胃肠钡餐及胃镜检查为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。近二月来疼痛加重，出现黑便，诊断考虑十二指肠球部溃疡活动期、浅表性胃炎。胃内有无恶性病变，须再作胃镜检查。要注意在十二指肠溃疡活动期，溃疡周围组织炎性水肿，幽门痉挛，均能妨碍幽门通道的畅通，造成暂时性幽门梗阻。该病人虽无呕吐及胃逆蠕动波，但食后上腹痛加剧，餐后4小时上腹部有振水声，应考虑不完全性幽门梗阻。因部分幽门梗阻可无呕吐，而仅表现为晨间痛及食后上腹部疼痛。嘱仔细观察疼痛性质、部位和时间，以及诱发因素，观察脉率、血压变化及粪便色泽、性状；先联系胃镜检查，如证实为不完全性幽门梗阻，排除胃恶性病变，则每晚进行洗胃治疗并观察潴留液的数量。饮食改为清流质，加强支持治疗。患者肝、脾轻度肿大，肝质地偏硬，无压痛，不伴急性全身中毒症状，一般可排除急性感染性肝脾肿大，非感染性肝脾肿大病因中，经治医生已作分析，基本同意初步诊断，待实验室检查后，再进一步讨论诊治问题。病人近40年来冬季常有咳嗽，咯少量白色粘痰，每年持续约3个月，无其它肺、心脏疾患史，符合慢性支气管炎诊断标准。近二年自觉登二楼气短，体检呈肺气肿征，慢性阻塞性肺气肿诊断可成立。为全面评价肺部疾患，在病人腹痛等症状缓解后，再安排心电图、胸片和肺功能检查。01以上意见已按计划执行。02同意书-要求：相关情况、01名称、原因及目的、02可能出现的并发症及风险、03患者签名、医师签名。04出院（死亡）记录出院（死亡）后24小时完成，死亡具体至分。01010203040