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关键流程患者识别、转接与登记制度

?一、制度目的

本制度旨在确保在医疗服务过程中，对患者进行准确、及时的识别、转接与登记，保障患者信息的一致性和连贯性，提高医疗服务质量，避免医疗差错，确保患者得到安全、有效的治疗。

二、适用范围

本制度适用于医院内所有涉及患者识别、转接与登记的医疗环节，包括但不限于门诊、急诊、住院部、手术室、医技科室等。

三、职责分工

1.医护人员

-负责在诊疗过程中准确识别患者身份，确保各项操作和治疗针对正确的患者。

-在患者转接时，及时、准确地交接患者信息，包括病情、治疗情况、医嘱等。

-按照规定完成患者信息的登记工作，确保信息的完整性和准确性。

2.科室负责人

-监督本科室医护人员执行患者识别、转接与登记制度，确保制度的有效落实。

-协调科室间患者转接事宜，保障患者转接过程的顺畅。

3.医院信息管理部门

-负责维护医院信息系统，确保患者信息的准确录入、存储和检索。

-提供技术支持，保障患者识别、转接与登记相关信息系统功能的正常运行。

-定期对患者信息进行备份，防止数据丢失。

四、患者识别

1.基本信息核对

-在患者就诊的各个环节，如挂号、就诊、住院办理等，医护人员必须核对患者的姓名、性别、年龄、身份证号码（或病历号）等基本信息。核对方式可包括但不限于：

-直接询问患者本人，确认其姓名、年龄等信息。

-查看患者身份证、医保卡等有效证件上的信息。

-与患者病历、挂号信息等进行比对。

-对于无法准确表达或意识不清的患者，应向陪同人员核实患者基本信息，并在病历中注明核实情况。

2.腕带识别

-住院患者入院后，责任护士应为其佩戴唯一标识的腕带。腕带上应包含患者姓名、性别、年龄、住院号、科室等关键信息。

-在进行各项治疗、护理操作前，必须再次核对腕带信息，确保操作对象的准确性。

-腕带应佩戴在患者手腕易于观察的部位，且松紧适宜，避免影响血液循环。如发现腕带损坏、信息模糊等情况，应及时更换。

3.床头卡识别

-病房应设置床头卡，床头卡上应标明患者姓名、诊断、病情等信息。床头卡信息应与病历、腕带信息保持一致。

-医护人员在查房、操作过程中，应通过床头卡进一步确认患者身份，同时方便患者及家属了解患者基本情况。

五、患者转接

1.转接前准备

-转出科室医护人员在患者转接前，应全面评估患者病情，整理好患者病历资料，包括病历、检查报告、护理记录等。

-填写患者转接交接单，详细记录患者基本信息、病情变化、治疗情况、目前医嘱等内容。交接单应一式两份，转出科室和转入科室各留存一份。

-提前与转入科室沟通，告知患者病情、预计到达时间等信息，确保转入科室做好接收准备。

2.转接过程

-患者转接时，应由转出科室医护人员陪同，携带患者病历资料和交接单，将患者安全转送至转入科室。

-在转入科室，转出医护人员应与转入科室医护人员进行面对面交接，再次核对患者信息，详细介绍患者病情、治疗经过及目前存在的问题。

-转入科室医护人员应认真听取交接内容，如有疑问及时询问，并在交接单上签字确认。

-对于急危重症患者的转接，应确保在转接过程中有足够的医护人员陪同，携带必要的急救设备和药品，保证患者生命体征平稳。

3.转接后跟进

-转入科室医护人员在接收患者后，应及时对患者进行评估，按照医嘱继续实施治疗和护理。

-如发现患者病情与交接情况不符或出现新的问题，应及时与转出科室沟通，共同协商解决方案。

-科室负责人应定期对患者转接情况进行检查和总结，不断优化转接流程，提高转接质量。

六、患者登记

1.信息登记内容

-患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式、家庭住址等。

-就诊信息：挂号时间、就诊科室、医生姓名、诊断结果等。

-住院信息：入院时间、出院时间、住院科室、床号、住院费用等。

-检查检验信息：检查检验项目、检查检验时间、结果等。

-治疗信息：手术名称、手术时间、用药情况、治疗效果等。

2.登记方式

-手工登记：在未使用医院信息系统的情况下，可采用手工登记的方式。使用统一的登记表格，由医护人员按照要求填写患者相关信息，