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手术室护理记录书写规范
目录
ENT
目录
CONT
ENT
01
手术室护理记录重要性
02
书写基本原则与要求
03
手术前护理记录书写要点
04
手术中护理记录书写内容
05
手术后护理记录整理与归档
06
常见问题及改进措施
手术室护理记录重要性
01
准确记录患者基本信息、手术名称、手术部位、手术过程等，避免手术错误。
确保手术信息准确
实时记录手术进程和患者生命体征，及时发现和处理异常情况，保障手术顺利进行。
监控手术进程
详细记录手术过程和术后护理，为术后护理和康复提供重要依据。
提供术后护理依据
保障患者手术安全
01
02
03
记录手术室护理流程，使护理工作更加标准化和规范化，提高护理效率。
标准化护理流程
详细记录护理过程和患者反馈，为护理质量评估和改进提供依据。
便于护理质量评估
记录手术过程中的协作和沟通，促进护理团队成员之间的协作和配合。
促进护理团队协作
提高护理工作质量
法律依据与责任界定
保护护士权益
在医疗纠纷中，手术室护理记录可以作为护士的自我保护工具，证明其合法合规的护理行为。
明确护理责任
详细记录护理过程和患者状况，有利于明确护理责任，避免责任纠纷。
提供法律依据
手术室护理记录具有法律效力，可以为医疗纠纷提供重要证据。
书写基本原则与要求
02
记录患者手术过程中的实际情况，不添加主观臆断和猜测。
客观反映患者状况
对手术过程中的护理操作、用药、生命体征等进行真实记录。
实事求是记录护理过程
手术室护理记录必须按照医学科学规律进行书写，确保记录内容的真实性。
严格遵循医学科学规律
客观真实原则
01
详细记录护理内容
对手术室护理过程中的各项操作、护理措施、用药等进行详细记录，确保记录的完整性。
准确完整原则
02
不遗漏重要信息
对手术过程中的重要信息，如患者生命体征、出血量、手术器械使用情况等，必须详细记录，避免遗漏。
03
准确反映护理效果
对患者手术过程中的护理效果进行准确记录，以便为后续护理提供参考。
手术室护理人员应在护理过程中及时记录相关信息，确保记录的时效性。
及时记录护理信息
手术室护理记录应使用医学术语，书写规范、清晰，易于阅读和理解。
书写规范清晰
手术室护理记录应保持整洁有序，避免出现涂改、乱写等情况。
保持记录整洁有序
及时规范原则
手术前护理记录书写要点
03
患者基本信息
姓名、性别、年龄、住院号、科室等基本信息核对。
患者信息核对与确认
01
病史及过敏史
确认患者既往病史、手术史、药物过敏史等。
02
术前诊断
记录患者术前诊断，确保手术名称与患者实际病情相符。
03
术前医嘱执行情况
记录术前医嘱执行情况，包括药物、检查等。
04
手术部位标识
在患者体表标识手术部位，确保手术部位准确无误。
核查流程
与手术医生、麻醉师等共同核查手术部位，确保无误。
标识方法
采用无菌纱布、标记笔等标识手术部位，确保标识清晰可见。
手术部位标识与核查
术前准备事项记录
术前准备情况
记录患者术前禁食、禁饮、备皮、灌肠等准备情况。
术前用药情况
记录患者术前用药名称、剂量、时间等信息。
术前物品准备
记录手术所需物品、器械、敷料等准备情况，确保手术顺利进行。
术前患者状态
记录患者术前生命体征、心理状态等信息，为手术提供全面参考。
手术中护理记录书写内容
04
手术开始时间
准确记录手术开始的时间点。
手术结束时间
记录手术结束的时间点，以及患者离开手术室的时间。
手术关键步骤时间点
记录手术过程中重要步骤的时间点，如切开、止血、缝合等。
手术过程关键时间点把握
记录手术中使用的器械名称、数量及使用情况。
器械使用情况
记录使用的敷料种类、数量及使用情况，确保未被污染。
敷料使用情况
在手术开始前后、关闭体腔前后等关键时刻，对手术器械进行清点，确保无遗失或遗漏。
器械清点情况
器械、敷料使用及清点情况
01
02
03
生命体征监测
持续监测患者的体温、心率、呼吸、血压等生命体征，并记录相关数据。
异常情况处理
如出现异常情况，如血压下降、心率失常等，需及时记录并报告医生，采取措施进行处理。
液体出入量记录
准确记录患者手术过程中的液体输入和输出量，以维持患者内环境稳定。
患者生命体征监测与记录
手术后护理记录整理与归档
05
01
02
03
手术室与病房交接：详细记录患者手术情况、麻醉方式、术中用药、生命体征等信息。
交接内容包括伤口情况、引流情况、术后医嘱及特别注意事项等。
双方确认交接内容无误后签字，确保患者信息准确传达。
手术后患者交接事项书写
预防性措施
密切观察患者生命体征、伤口情况、引流液性质及量等，及时发现并处理异常情况。
观察内容
观察结果记录
记录观察结果及采取的措施，确保患者得到及时有效的护理。
详细记录术后常规预防措施
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