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医院医保管理制度全套

?一、总则

1.目的

为加强医院医疗保险管理，规范医疗服务行为，保障参保人员合法权益，根据国家有关法律法规及医保政策规定，结合医院实际，制定本制度。

2.适用范围

本制度适用于医院全体员工及在医院接受医疗服务的参保人员。

3.基本原则

（1）严格执行国家及地方医保政策，确保医保基金合理使用。

（2）坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药，为参保人员提供优质、高效、安全的医疗服务。

（3）加强医保管理，规范医疗行为，防范医保违规行为，确保医保工作健康、有序开展。

二、医保管理组织与职责

1.医保管理委员会

（1）成立由医院领导、相关职能部门负责人、临床科室主任等组成的医保管理委员会，负责全面领导和决策医院医保管理工作。

（2）职责：

-贯彻执行国家及地方医保政策法规，制定医院医保管理规章制度并监督实施。

-审议医院医保工作计划、年度预算及重大医保事项。

-协调解决医保管理工作中的重大问题，对医保违规行为进行研究处理。

-定期组织医保工作评估，提出改进措施和建议。

2.医保管理办公室

（1）医保管理办公室设在医院[具体部门]，负责医保管理的日常工作。

（2）职责：

-负责医保政策的宣传、培训和咨询工作，提高全院员工医保政策知晓率。

-负责医保信息系统的管理与维护，确保医保数据准确、及时上传。

-审核医保报销单据，确保医保费用结算准确无误。

-对医保运行情况进行统计分析，及时发现问题并提出改进措施。

-协助医保管理委员会处理医保违规行为，配合医保部门开展检查、稽核等工作。

3.临床科室医保管理小组

（1）各临床科室成立医保管理小组，由科室主任担任组长，护士长及医保专员为成员。

（2）职责：

-负责本科室医保政策的贯彻执行，对本科室医保工作进行日常管理和监督。

-组织本科室人员学习医保政策法规，开展医保知识培训，提高本科室人员医保服务意识和业务水平。

-对本科室医保费用进行监控，及时发现并纠正不合理医疗行为，确保本科室医保费用合理合规。

-配合医保管理办公室做好医保报销单据审核、医保信息系统维护等工作，及时反馈本科室医保工作中存在的问题和建议。

三、医保政策宣传与培训

1.宣传方式

（1）医院通过医院官网、微信公众号、宣传栏、电子显示屏等多种渠道，广泛宣传医保政策法规、医保报销流程、医保就医注意事项等内容，提高参保人员对医保政策的知晓率。

（2）定期组织医保政策宣传活动，深入社区、企业、学校等，开展现场咨询、讲座等形式的宣传活动，增强参保人员对医保政策的理解和运用能力。

2.培训计划

（1）医保管理办公室制定年度医保培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。

（2）培训内容包括医保政策法规解读、医保服务规范、医保信息系统操作、医保报销流程等。

（3）培训对象包括医院全体员工、新入职员工、进修实习人员等。

3.培训方式

（1）定期组织集中培训，邀请医保部门专家或医院内部业务骨干进行授课，讲解医保政策法规和业务知识。

（2）开展线上培训，通过医院内部网络学习平台，发布医保培训课件、视频等资料，供员工自主学习。

（3）针对新入职员工、进修实习人员等，进行一对一的医保政策法规和业务知识培训，确保其熟悉医保工作流程和要求。

（4）结合实际案例，组织案例分析培训，提高员工对医保违规行为的识别能力和防范意识。

四、医保就医管理

1.挂号与就诊

（1）参保人员就医时，应主动出示有效身份证件和医保卡，挂号人员应认真核对参保人员身份信息，确保挂号信息准确无误。

（2）医生应根据参保人员病情，合理检查、合理治疗、合理用药，严格执行医保诊疗项目、药品目录和医疗服务设施标准，不得超目录范围诊疗、用药和收费。

（3）对于医保限定支付范围的诊疗项目、药品等，医生应向参保人员充分说明，经参保人员或其家属同意后使用，并在病历中做好记录。

2.住院管理

（1）参保人员办理住院手续时，应提供医保卡、有效身份证件等，医保管理办公室审核参保人员医保待遇资格，确保其符合住院条件。

（2）临床科室应严格掌握住院标准，不得将不符合住院指征的参保人员收治住院。住院期间，应严格按照临床诊疗规范进行治疗，不得挂床住院、分解住院等。

（3）医生应及时将参保人员的诊断、治疗方案、用药情况等信息录入医保信息系统，确保医保费用结算准确。

（4）医保管理办公室定期对住