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医院医保管理制度

?一、总则

1.目的

为加强医院医疗保险管理，规范医疗服务行为，保障参保人员合法权益，确保医保基金合理使用，根据国家及地方有关医疗保险政策法规，结合医院实际情况，制定本制度。

2.适用范围

本制度适用于医院全体工作人员及在医院接受医疗服务的医保参保人员。

3.基本原则

（1）严格执行国家及地方医疗保险政策法规，依法依规开展医保服务。

（2）坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，确保医疗质量和安全。

（3）保障参保人员基本医疗需求，为参保人员提供优质、高效、便捷的医疗服务。

（4）加强医保管理，规范医疗服务行为，防范医保欺诈行为，确保医保基金安全。

二、医保管理组织与职责

1.医保管理委员会

（1）成立由医院主要领导任主任，分管领导任副主任，相关职能科室负责人及临床科室主任为成员的医保管理委员会。

（2）职责：

-贯彻执行国家及地方医疗保险政策法规，研究制定医院医保管理规章制度和工作规划。

-定期召开会议，分析研究医保工作形势，协调解决医保工作中的重大问题。

-监督检查医院医保政策执行情况和医保服务质量，对违规行为提出处理意见。

-组织开展医保政策培训和宣传工作，提高全院职工的医保政策知晓率和执行能力。

2.医保管理办公室

（1）在医保管理委员会领导下，负责医院医保管理的日常工作。

（2）职责：

-具体组织实施医院医保管理规章制度和工作规划。

-负责与医保经办机构的沟通协调，及时了解医保政策动态，办理医保相关业务。

-对医保服务质量进行监督检查，定期开展医保数据分析和评估，及时发现问题并提出改进措施。

-受理参保人员的医保投诉和举报，协调处理医保纠纷。

-组织开展医保政策培训和宣传工作，对新入职员工进行医保政策培训。

3.临床科室医保管理小组

（1）各临床科室成立以科主任为组长，护士长及医保联络员为成员的医保管理小组。

（2）职责：

-负责本科室医保政策的宣传和培训，提高本科室医护人员的医保政策知晓率和执行能力。

-监督检查本科室医保服务质量，规范本科室医护人员的医疗服务行为，确保合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。

-负责本科室医保患者的管理和服务工作，及时了解患者的医保需求，协助患者办理医保相关手续。

-定期向医保管理办公室报告本科室医保工作情况，对医保工作中存在的问题提出改进建议。

三、医保政策培训与宣传

1.培训计划

医保管理办公室每年制定医保政策培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。培训内容包括国家及地方医疗保险政策法规、医保服务协议、医保报销流程、医保费用结算等。

2.培训对象

培训对象包括医院全体工作人员、新入职员工、实习进修人员等。

3.培训方式

培训方式采用集中培训、专题讲座、网络培训、案例分析等多种形式，确保培训效果。

4.宣传工作

（1）医保管理办公室通过医院官网、微信公众号、宣传栏等多种渠道，广泛宣传医保政策法规和医保服务信息，提高参保人员的医保政策知晓率。

（2）各临床科室在病房显著位置张贴医保宣传资料，向患者宣传医保报销流程和注意事项，为患者提供医保咨询服务。

四、医保服务管理

1.就医流程

（1）医院在门诊大厅、住院部等显著位置公示医保就医流程，方便参保人员就医。

（2）参保人员就医时，应主动出示有效身份证件和医保卡，挂号时选择医保挂号类别。

（3）医生应认真询问患者病情，进行合理检查、诊断和治疗，严格执行医保目录，不得超目录范围用药、诊疗和收费。

（4）住院患者办理入院手续时，应提供医保卡、身份证等相关证件，医保管理办公室审核患者医保资格，符合医保规定的办理入院登记。

（5）住院患者出院时，临床科室应及时办理出院结算手续，医保管理办公室审核医保报销费用，符合医保规定的给予报销。

2.医疗服务规范

（1）严格执行医疗质量控制标准，规范医疗服务行为，确保医疗质量和安全。

（2）合理检查、合理用药、合理治疗，严格掌握检查、用药和治疗指征，避免过度医疗。

（3）严格执行医保目录，不得使用医保目录外的药品、诊疗项目和医疗服务设施，确因病情需要使用的，应事先征得患者或其家属同意，并签字确认。

（4）严格执行物价政策，规范收费行为，不得擅自提高收费标准或分解收费项目，确保收费透明、合理。

3.医保患者管理

（1）建立医保患者信息管理制度，及时准确记录患者