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降低门诊西药房调剂踪近差错率一.定义及意义
二.改进措施
三.改进成果和总结药物踪近差错定义指发生在院内药品管理/储存/调配/运输/使用等流程中的潜在不良后果，被员工及其他人员中途拦截而药品未用于患者的错误。研究意义门诊病人多，处方量大，是导致门诊药房调剂差错产生的至关重要的原因，如果我们不能及时的发现错误并且对错误进行及时有效的的改正会对患者的用药安全造成潜在更或者是直接危害，降低或者消除门诊药房出现的调剂踪近差错数对提高患者用药安全性起着重要作用。研究目的01完善门诊西药房的管理制度并优化流程，调整门诊药房踪近差错率降低至低于目标值（≤0.05%）。02改进前看似听似导致踪近差错明确看似听似、可能造成患者严重危害的高危药品及高警示药品目录，并在上述药品粘贴醒目警示标志，建立完整的易混杂药品全集，对于药品包装、外观过于相似的药品，如若在药品类目上存在差异应尽可能的使两种药品保持一定的距离分类摆放一品双规导致踪近差错如若两种药品的类别相同，两种药物也不能摆放在相邻位置，应尽可能的在两种药品中间加入其他药物，并粘贴“易混淆药品”字样加以区分两种药物，从而降低或消除调配差错。发药量大、粗心导致踪近差错正当布置窗口的工作时间，人员实施优化组合，针对顶峰时段患者多的对策有：弹性排班，窗口员工轮换审核、配置药品、发放药物，实施可调控的工作制度，从而降低药房工作人员的工作力度。设立更多窗口，缓解其他窗口因过劳的负担；当有员工因各种原因请假时，都要及时告知科室主任，需求调节人员的解决方法。货位接近导致踪近差错统一流程，维护药品配置台和药房环境的洁净。药品摆放位置移动时，要对药品的新位置向药房工作人员进行口头及书面通知，确保每位工作人员都知晓。合理摆放药架上的药品，避免药品拥挤导致差错的发生。改进后门诊药房踪近差错率趋势图
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