北京市申领生育津贴人员信息登记表(填写样本).pdf

附件2

北京市申领生育津贴人员信息登记表

申领单位组织机构代申领单位名称

码：********（章）：

申领人公民身份号码******************姓名***性别女

配偶证件类别(√）公民身份证（）港澳台证（）护照（）军官证

配偶证件号码******************配偶姓名***

终止妊娠前的怀

引、流产类发生引、流产日期

孕周数

分娩日期****.**.**生育类别(）正常产（）难产

计划生育证明材料类别(）计生证()联系单（）服务单

北京市生育登记服务单

编号

北京市再生育确认服务

单编号

流动人口生育登记服务

分娩类单编号

流动人口再生育确认服

务单编号

生育胎儿数1包含产前15天(0-15)天

产假包含30天奖励假(0-

天

30)

产假终止原因(√)正常到期（）退休（）死亡（）其他

()银行代发(√)单位发

产假提前终止日期申领人自愿选择

放

申领人声明

以上所填写申报内容为本人真实情况，不存在虚假陈述。

申领人签字：****年*月*日

申领单位联系电话********申领单位邮编******

申领单位地址***********

备注说明生育津贴次序号

单位负责人:***填报人:***填报日期:*年*月*日

填表说明：

1.在()中划√进行选

择；

2.在分娩时采用产钳助

产、胎吸、剖宫分娩的,

在生育类别中选难产；

3.选择退休、死亡、其它产假终止原因的，应填写产假提前终止日期。

4.生育津贴次序号由社

保经(代)办机构经办人

员填写。

5.引流产或2016年1月1

日以后分娩的申领人员

填写此表，此日期前分

娩的人员，请填写原登

记表格。

6.此表不可用于同时

引流产和分娩原因申领

生育津贴。

7.包含产前15天:按分娩