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当代护士２０２４年９月第３１卷第２７期(下旬刊)８７

[临床护理]

１例基于根因分析法的床边摄片致患者砸伤的整改报道

徐婷沈蕾杨佳皓郭贤潘健莫瑕

[摘要]患者意外伤害事件是医疗卫生系统中最常见和普遍的患者安全问题之一ꎬ严重影响患者的生命健康和医院的声誉ꎮ

本文借鉴了１例在心胸外科监护室床边摄片致患者砸伤的案例ꎬ按照根本原因分析法(ｒｏｏｔｃａｕｓｅａｎａｌｙｓｉｓꎬＲＣＡ)的要求ꎬ使用时序法

找近端原因、“５Ｗｈｙ”法找根本原因ꎬ采取多部门联动ꎬ规范床边摄片的流程及监护室的空间布局管理ꎮ改进后ꎬ技师床边摄片规范

率、床边摄片的效率、患者的满意度明显提高ꎬ未再发生相关事件ꎮ对安全事件进行根本原因分析ꎬ易于制定有效、系统的改进措施ꎬ

使解决方案切实落到实处ꎮ

[关键词]床边摄片ꎻ患者砸伤ꎻ根本原因分析法ꎻ改进策略

防范与减少意外伤害是患者十大安全目标之找到近端原因并确认根本原因、制定和执行计划４个

[１]步骤ꎮ根本原因分析法目前广泛应用于国内外护理不

一ꎬ对于保护患者安全ꎬ每件影响患者安全的不良事

件报告均是宝贵的财富ꎮ但是ꎬ平时意外事件的防范良事件的回顾性研究ꎬ并执行改进措施ꎬ避免类似事件

[３]

多集中在患者跌倒、坠床、压力性损伤、走失等ꎬ但对于再度发生或大大降低该事件发生的概率ꎮ本文针对

因床边摄片而致患者头部砸伤的事件鲜有关注ꎬ临床２０２３年发生的１例床边摄片致患者头部砸伤的不良事

医务人员未进行深入分析和引起广泛的重视ꎮ根本原件展开根本原因分析并实施对策ꎬ现报告如下ꎮ

[２]

因分析法(ｒｏｏｔｃａｕｓｅａｎａｌｙｓｉｓꎬＲＣＡ)最早起源于美

国ꎬ是以瑞士乳酪理论为依据的回溯性原因分析方法ꎬ１临床事件回顾

基于临床不良事件的发生是由组织系统因素引起的ꎬ１床患者ꎬ倪某ꎬ女性ꎬ６５岁ꎬ于２０２３年６月２９日以

而非个人因素ꎮ包括不良事件的上报、相关信息收集、“肺部阴影”收治入院ꎬ完善术前准备后在全麻下行胸

腔镜下肺癌根治术ꎬ患者术后入住心胸外科监护室ꎬ生

命体征平稳ꎮ术后第１天ꎬ６月３０日７:５５ꎬ影像科医

[ＤＯＩ]１０.１９７９３/ｊ.ｃｎｋｉ.１００６￣６４１１.２０２４.２７.０２０

技人员推床边Ｘ线摄片机来心胸外科监护室进行床边

[工作单位]江苏省常州市第一人民医院心胸外科ＩＣＵ常州

２１３０００摄片ꎬ医技人员在床边录入患者信息ꎬ调试机器时仿生

[作者简介]徐婷ꎬ女ꎬ本科ꎬ主管护师臂升起时与挂在吊顶的输液架发生碰撞ꎬ输液架随后

[通信作者]莫瑕从挂钩处跌落ꎬ砸在患者前额ꎬ导致患者前额出现１ｃｍ×

[基金项目]常州市卫生健康委员会青苗人才计划(ＣＺＱＭ２０２００３４)１ｃｍ轻度肿胀ꎬ无皮下出血ꎮ患者主诉磕碰处疼痛、

[收稿日期]２０２３￣１０￣０８