护理不良事件分析与改进.pptx

质量管理工具在临床中的应用

——护理不良事件的分析与改进

二、护理安全(不良)事件案例分析与改进

一、护理安全(不良)事件的概述

主要内容

由护理导致的伤害，其延长了病人的住院时间，

导致了残疾，或者两者都有。

与护理相关的损伤，有诊疗过程中任何可能影响病人的诊疗结果，增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷的事件

在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的

或不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的

跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者相关的、非正常的护理意外事件

护理不良事件的定义

不良事件的分类

不可预防的不良事件可预防的不良事件

医疗中由未被阻止的差错或设备故障造成的伤害

正确的医疗造成的不可预防的伤害

护理不良事件的分级

·0级：事件在执行前被制止.

·I级：事件发生并已执行，但未造成伤害.

·Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进一步临床观察及处理.

·Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进步观察及简单处理.

·IV级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理.

·V级：永久性功能丧失.

·VI级：死亡.

9烫伤

8患者自杀

5给药错误

6坠床

3跌倒

10其它

常见的护理不良事件

7识别错误

2压疮

不良事件的发生机率

·对于护理人员可能是1%或1‰或0.1%o

·但对于发生的病人将是100%

不良事件发生以后。。。

病人危害

威胁病人生命安全

增加病人痛苦

增加病人费用

2

3

1

不良事件发生以后。。。

病人满意?员工满意?

2

报告

护士长

护理部

3原因分析找出要因

1

针对处理降低伤害

5

不良事件发生以后。。。

拟定对策实施

差错事件

肉

不良事件上报的现状。。。

冰山一角：指所暴露出来的只是事物的一小部分

9/10的冰都在水下

一角只有总体积的1/10

不良事件上报的现状。。。

·在国内，调查发现，药物治疗失误占护理差错的78%,其中有27%未及时上报。

·有的护士认为发生的事件如果没有给患者带来伤害，或是没有导致严重的后果，没有严重到需要报告。

·如：护士发现给药忘记或者遗漏了一次，发现后再补上，他们认为错误已被弥补，就不是差错了，静脉给药速度过快、过慢，护士认为不值得报告。

真的是这样吗?

不良事件上报的意义

不良事件上报不代表临床结果，

但能显示对安全的重视程度。

六有利于昭示无伤害或虚惊事件，及早发现问题，落实预防措施，防止类似事件的再发生。

对于病人来说，医疗、护理差错的报告是非常重要的，通过报告可以使医疗机构共享经验，相互学习。

——JCI高级顾问侯森博士

对事不对人重视每一件事，

不良事件上报的意义

透过小事预防大问题!

别人流血，自已得到教训，这是代价最小的教训

自己流血，自已得到教训，这是代价最大的教训

自已流血，别人得到了教训，自已还没得到教训，这是最可悲的教训。

善于主动学习和借鉴他人经验

发生主要原因

实习生带教

服务不一致设备缺陷

沟通不良能力不足

违规操作个人自律

评估不足

危机四伏

管理不当

某科室一护士将本该28床患者的液体错给

38床患者输上了，另一护士接班时也未发现，直到输至中途病人家属发现。。。

矢康纠纷中

Drs-patientsCoct

案例1:给药错误

事件调查：

·What:输液药物床号加错清你对号入然

·When:3月10上午10:00

·Where:某医院外科病房

·Who:A1班一护士

·How:把28床的已配好的复合磷酸氢钾液误给38床加上

·Extent:输入100ml后被病人家属发现，撤除，病人无明显不适。

·头脑风暴法

是一种通过会议的形

式，使所有参加者在自由、愉快、畅所欲言的气氛中，自由交换想法和点子，激发与会者创意与灵感，以产生更多创意的方法.

头脑风暴

Brain-storming

无限制的自由联想和讨论

Unrestrictedfreeassociationanddiscussion

昵图网ByNo:20140925205045247427

风险意识差处理问题能力差

护士因素

交班时间心不在焉

护士责任心不强

未严格三查