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2024三甲医院评审实施细则(原稿)

2024三甲医院评审实施细则

一、评审标准

1.医院基础设施

（1）医院占地面积、建筑规模、床位数等符合国家规定。

（2）医疗设备配置齐全，先进程度达到国内领先水平。

（3）病房、手术室、ICU等医疗区域布局合理，符合功能分区要求。

2.医疗质量

（1）建立健全医疗质量控制体系，定期对医疗质量进行评估。

（2）临床路径管理覆盖全院，规范医疗行为。

（3）疑难危重症患者救治成功率达到国内先进水平。

3.医疗安全

（1）建立健全医疗安全管理体系，预防医疗事故和医院感染。

（2）实行四级查房制度，确保患者安全。

（3）制定应急预案，提高突发事件应对能力。

4.医疗服务

（1）优化就诊流程，提高医疗服务效率。

（2）开展多学科联合诊疗，提高患者满意度。

（3）加强医患沟通，降低医疗纠纷发生率。

5.医院管理

（1）实行院长负责制，建立现代医院管理制度。

（2）完善人事、财务、设备等管理制度，提高管理效率。

（3）加强医院信息化建设，提高医疗服务水平。

二、评审方法

1.资料审查：评审组对医院提交的评审材料进行审查，核实医院各项指标是否符合评审标准。

2.现场评审：评审组到医院现场进行评审，查看医院基础设施、医疗质量、医疗安全等情况。

3.问卷调查：向患者、医务人员发放调查问卷，了解医院医疗服务、医患关系等方面的情况。

4.专项检查：对医院感染、药品管理、医疗设备等方面进行专项检查。

5.演练测试：对医院应急预案、突发事件应对能力等进行演练测试。

三、评审程序

1.自评：医院对照评审标准进行自我评估，查找不足，制定整改措施。

2.申请：医院向评审委员会提交评审申请，并提供相关资料。

3.预审：评审委员会对医院提交的申请进行预审，确定评审时间和评审组。

4.现场评审：评审组到医院进行现场评审，按照评审方法和程序开展评审工作。

5.反馈评审结果：评审组向医院反馈评审结果，指出存在的问题，并提出整改意见。

6.整改：医院针对评审组提出的问题进行整改，并在规定时间内提交整改报告。

7.复核：评审组对医院整改情况进行复核，确保问题得到有效解决。

8.公示：评审结果在一定范围内进行公示，接受社会监督。

9.颁发证书：对通过评审的医院颁发三甲医院证书。

四、评审结果运用

1.评审结果作为医院等级评定的重要依据。

2.评审结果作为医院政策支持、项目申报、评优评先等方面的参考。

3.评审结果作为医院内部管理、质量改进、发展规划等方面的指导。

4.对未通过评审的医院，要求其在规定时间内进行整改，整改期间限制部分医疗服务项目。

本实施细则自2024年起实施，原有相关规定与本实施细则不符的，以本实施细则为准。