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卫生室（保健室）及心理辅导室统计表
填表人：联系电话：年月日（填表时间）
卫生室基本信息（寄宿制学校或600名学生以上的非寄宿制学校）
应有面积
实有面积
是否取得《医疗机构执业许可证》
工作人员是否取得卫生专业执业资格证书
心理辅导室基本信息（寄宿制学校或600名学生以上的非寄宿制学校）
应有面积
实有面积
工作人员是否取得心理咨询师资格证书
近三年参加心理咨询培训次数
卫生室应配备的设施和设备（有或无）
视力表灯箱
身高坐高计
杠杆式体重秤
课桌椅测量尺
血压计
体温计
听诊器
急救箱
压舌板
诊察桌
诊察床
诊察凳
注射器
方盘
敷料缸
镊子
止血带
污物桶
药品柜
紫外线灯
高压灭菌锅
心理辅导室配备的设施和设备（有或无）
办公桌
电脑
软沙发
电脑有心理测试档案系统
茶几
投影、音像设备
立地灯
跑步机
躺椅/按摩椅
拳击器材
风景画
抱枕
录音机
单向玻璃墙
摄象机
随意涂鸦墙
小书架
空调
不出声的计时器
小盆栽
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