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精准制导技术应用于肝脏肿瘤诊断与治疗中国专家共识（2024版）

摘要

大多数肝脏恶性肿瘤初诊时即处于中晚期，预后不佳。早期诊断和治疗是改善肝脏恶性肿瘤疗效的关键。近年随着肝脏恶性肿瘤治疗方法和理念的不断发展和进步，极大改善了肝脏恶性肿瘤的预后，但是目前外科手术切除仍是肝脏恶性肿瘤治疗的首选方式。精准肝切除是达到最佳手术效果的技术保障，而术前精准评估、术中实时定位病灶和实时引导切除仍是精准切除的重中之重。为提高肝脏恶性肿瘤术前诊断、术中精准切除和术后疗效，中华预防医学会肝胆胰疾病预防与控制专业委员会及中国医疗保健国际交流促进会肝脏肿瘤学分会组织行业领域专家，围绕肝脏肿瘤精准定位和导航的相关要点开展深入讨论并形成《精准制导技术应用于肝脏肿瘤诊断与治疗中国专家共识（2024版）》，以期指导临床实践，推动学科发展。

关键词：肝肿瘤；精准制导技术；全氟丁烷微球超声造影；精准肝切除；吲哚菁绿；肿瘤消融

肝脏恶性肿瘤主要包括原发性肝癌和转移性肝癌。国际癌症研究机构GLOBOCAN2020癌症统计数据显示：中国原发性肝癌发病率居恶性肿瘤第5位，每年的死亡人数接近新发病人数［1］。长期以来，以肝细胞癌为主的原发性肝癌（以下简称“肝癌”）是我国居民的重大疾病负担。近年来，随着手术切除、肝脏移植、消融治疗、介入治疗、放射治疗、靶向治疗以及免疫等治疗方法的发展及综合治疗理念的进步，肝癌预后得到较大改善，但5年总生存率仍低至14.1%［2］。其主要原因包括：（1）肝癌高危人群筛查普及率低，早期诊断率低，导致70%~80%患者确诊时已是中晚期。（2）目前外科手术切除仍然是肝癌的首选治疗方式，但由于术中肝癌微小病灶检出和安全切缘标定方面的精准性不足，严重影响术后无瘤生存和长期预后，使肝癌切除术后5年复发率高达50%~70%［35］。临床常见的转移性肝癌（metastatichepaticcarcinoma，MHC）主要来自结直肠癌、胃癌和乳腺癌［68］。治疗有赖于原发肿瘤的生物学特性，因此不同瘤种，方法迥异。乳腺癌、胃癌以及胰腺癌等转移瘤恶性程度高，手术切除后生存率极低，不建议首选手术切除，多需要转化治疗后评价［911］。结直肠癌肝转移（colorectallivermetastases，CRLM）是临床最常见的MHC，是可通过外科治疗获得无瘤状态的MHC［1214］。与其他治疗方法比较，手术切除仍是最佳选择［1516］。CRLM切除术后患者5年生存率为20%~58%，10年生存率为18%~27%，而未经手术切除的CRLM患者中位生存时间仅6~12个月［1718］。在手术患者中，R0切除的5年生存率可达50%，而无法根治性切除的5年生存率10%。因此，精准肝切除是达到最佳手术效果的技术保障。其以微创、根治、安全为目的，以最小创伤彻底清除病灶，并保留足够功能肝体积，降低术后并发症发生率、复发率及病死率。在众多核心技术中，实时导航、精准定位是重中之重。《精准制导技术应用于肝脏肿瘤诊断与治疗的中国专家共识（2024版）》（以下简称“共识”），首次把军事学概念“制导技术”引入临床应用［19］。制导技术的核心是精确引导和精确控制技术，强调定位、导航、命中精度技术兼容，杀伤威力大但附带破坏性小。这与精准外科的技术核心相吻合，特别是近年来新型超声造影剂的发展和荧光辅助技术的普及，使得制导技术在临床实践中成为现实，亟待规范化指导与推广。本共识依托于中华医学会及中国研究型医院学会，遵循《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》推荐的共识制订程序［20］。在国际实践指南注册与透明化平台（practiceguidelineregistrationfortransparency，PREPARE，http：//）注册，注册号为IPGRP2022CN135。参与专家成立指导组、撰写组、讨论组和评估组4个工作组。在肝肿瘤术前诊断、术中扫查、解剖定位导航以及辅助消融与切除等环节提出临床问题，通过WebofScience、PubMed和中国知网等电子数据库，检索并评价2000年以后的文献，形成指导性推荐意见。本共识依据推荐与评价分级系统（thegradingofrecommendations，assessment，developmentandevaluations，GRADE）进行证据质量和推荐强度评价（表1和表2）。本共识提供的推荐意见不仅基于证据质量，采用德尔菲法进行专家调研和投票，投票设“同意”“不同意”和“不明确意见，有建议”3个选项，每项推荐意见获得≥75%专家同意方达成共识，可以公布。

一、制导技术指导的精准术前诊断

（一）全面的术前影像学评估术前影像学评估可进行病灶定性及定位诊断，包括肿瘤大小、数目、位置、肿瘤分期分型