精神科病历书写 (2).ppt

初步诊断及拟诊讨论初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。第55页，共80页，星期日，2025年，2月5日诊疗计划诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。具体内容：1）围绕诊断、鉴别诊断需要开展的检查。2）简要分析患者的病情特点，进行风险评估，预测疗效及预后。3）治疗方案：选药依据、药物剂量的滴定、治疗疗程、重点观察事项（如可能出现的副作用）；替代方案；心理治疗及康复计划。4）护理方面应该注意的事项。第56页，共80页，星期日，2025年，2月5日病史格式及内容(3.现病史）范例4：（续前）疗效欠佳，故于2008年6月4日至8月4日首次住入我院，诊断躁狂发作，予碳酸锂1g/日治疗，痊愈出院。出院后患者能坚持服药，维持碳酸锂0.75g/日口服，病情稳定，能正常上学及生活。近一月患者自行停药，病情反复，表现兴奋话多，滔滔不绝。平日要家人依从自己，情绪不稳定，易激惹，大发雷霆，多次与家人发生冲突，甚至大打出手，乱砸家中的物品。夜间玩电脑，通宵不睡，白天精力充沛，经常要往外跑，家人无法管理患者故将其送入我院，门诊拟“复发性躁狂”收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食可，睡眠差，大小便正常，个人生活督促下料理，无自伤行为。第23页，共80页，星期日，2025年，2月5日病史格式及内容(3.现病史）范例5：患者于2007年1月25日产下一女婴，产后2月出现早醒，每天凌晨4点醒来后难以再入睡。情绪低落，整日高兴不起来，少语少动，不愿接触外界，觉得活得没意思，曾割腕自杀一次，被及时发现并抢救脱险。于同年9月23日首次入江西医学院心理门诊就诊，诊断“抑郁症”，服用“乐友”（帕罗西汀）20mg/早1月余，未见好转，仍感心情压抑，常默默流泪，自责，担心自己会崩溃，于2008年3月6日又入我院门诊求治，诊断同前，予“博乐欣”（文拉法辛）100mg/日合并“罗拉”（劳拉西泮）1mg/晚治疗2月，疗效欠佳，后换用“艾旭”（氟西汀）20mg/早及阿普唑仑0.4mg/晚口服2月，仍效果不明显，诉兴第24页，共80页，星期日，2025年，2月5日病史格式及内容(3.现病史）范例5（续前）：趣丧失，反应迟钝，注意力无法集中，工作效率明显下降，与人交往时总认为自己不正常，反复称自己患了“产后抑郁症”，感到胆怯紧张，疲乏不堪，自卑，内疚，责备自己没能力带小孩，活动减少，什么事也不愿干，害怕上班，自行要求入院，既往从未出现过兴奋话多的情形，门诊拟“抑郁症”收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食可，睡眠差，大小便正常，个人生活自理，无伤人、毁物、外走行为。第25页，共80页，星期日，2025年，2月5日4.既往史:询问有无发热、抽搐、昏迷、药物过敏史。有无感染、中毒及躯体疾病史，特别是有无中枢神经系统疾病如脑炎，脑外伤等。有无酗酒、吸毒、性病及其他精神病史。病史格式及内容第26页，共80页，星期日，2025年，2月5日病史格式及内容5.个人史（重要）一般指母亲妊娠到发病前的整个生活经历。但应根据患者发病年龄或病种进行重点询问。包括社会适应情况，如受教育的状况，学业及工作情况，人际关系等；生活中有无特殊遭遇，是否受过重大精神刺激；女性月经状况；婚姻情况；兴趣嗜好；病前性格特点等。总之，个人史应反映患者的生活经历，健康状况及人格特点和目前社会地位等。第27页，共80页，星期日，2025年，2月5日病史格式及内容6.家族史包括双亲的年龄、职业、人格特点，如双亲中有亡故者应了解其死因和死亡年龄。家庭结构、经济状况、社会地位、家庭成员之间的关系特别是双亲相互关系、亲子关系以及家庭中发生过的特殊事件等。精神病家族史，包括家族中精神病性障碍者、人格障碍者、癫痫病患者、酒精和药物依赖者、精神发育迟滞者、自杀者以及有无近亲婚配者。第28页，共80页，星期日，2025年，2月5日采集病史应注意的事项病史采集应尽量客观、全面和准确。采集病史时，如何收集有关人格特点的资料是初学者比较难以掌握的问题。一般可从以下几个方面加以询问：1.人际关系;2.习惯;3.兴趣爱好;4.占优势的心境;5.是否过分自信或自卑,是否害羞或依赖;6.对外界事物的态度和评价。此外还应询问患者对自己的看法和别人对他的评价。了解患者在特定情境下的行为和在