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若涉及个人隐私，表格填写好后可单独交给班主任！
班级学生基本情况调查班级：编号：
姓名
性别
民族
一寸
照片
学号
政治面貌
籍贯
出生年月日
身份证号码
身体状况
家庭住址
家中有无电脑
□是□否
现在监护人
□父母□父亲□母亲□祖父母□外祖父母□其他
独生子女
□是□否
在家排行
家庭人口总数
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
爱好、特长
主要家庭成员基本情况
称谓
姓名
健康状况
文化程度
工作单位
职务
联系方式
学习经历
起止时间
学校名称
所任职务
年级
证明人
学
习
情
况
中考成绩
最喜欢的科目（可多填）
高中奋斗目标
高一下期所在班级
你对新班级的期望
学习习惯
（一天的学习安排）
体育运动【一天的运动时间（单位：小时）】
交际水平
（师生关系、同学关系）
□较融洽，我喜欢他们□融洽，但不喜欢他们□一般，没什么感觉
□不融洽，但不讨厌他们□很不融洽，不喜欢他们
曾担任班级干部职务
现申请担任班级干部职务
曾获荣誉/参加活动
（学校及以上）
重大生活事件：若近几年出现以下事件，请务必如实填写。
重大生活事件
是/否
若填是，请写出具体情况
父母离异
家庭成员逝世
学习成绩突然下降
与同学教师闹矛盾
饮食或睡眠
习惯改变
食物过敏
药物过敏
动过手术
（缝针、骨折等）
重大挫折、疾病等
你觉得自己是一个什么样的人？（可以从性格、学习、生活等方面说一说自己的优缺点）
父母对你的期望是什么？你希望父母如何看待你？（性格、爱好、学习、生活等方面）
心目中的理想班集体是什么样的？为这样一个集体的建设制定班规，你觉得最重要的一条是什么？
你心中理想的班主任是什么样的？
有无意愿担任班级职务，有的话，何职务？
为建设一个优秀班级，你有何建议？
家长特殊叮嘱
学生签字
监护人签字
班主任签字
监护人
与学生关系
签字日期
年月日
签字日期
年月日
注：1、以上所填信息乃属事实现象，无对错之分，所填资料均保密，绝不外泄；2、所填资料只作为学生档案分析参考，不涉及学生信息侵害和人身攻击；3、字迹工整、干净整洁，一律用黑色水笔书写，不要涂改！请同学们认真填写！
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