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消防安全评估记录表
委托编号：
委托单位：
评估项目：
评估时间：
项目负责人:
填写说明
1、本记录表由于评估机构在实施消防安全评估时现场
填写使用，评估人员应在表格中指位置签名，委托单位
陪同人员同时签名确认检查结果。
2、评估应当依据被评估的建筑物通过消防验收或进行
建设工程竣工验收消防备案时的技术标准，所依据的技术
标准应当注明其版本号。
3、本记录表中的评估内容和标准要求仅供参考，评估
人员应当根据评估对象的具体情况，自行增删检查内容知
相关标准要求，确保消防评估的内容全面，没有遗漏。
4、本记录表在现场填写完毕后，应由评估机构整理归档备查。
建筑防火评估记录表
总表
编号：共页第页
单位名称委托方
检查
单位地址
时间
检查对象
□《建筑设计防火规范》GB50016
□《汽车库、修车库、停车场设计防火规范》GB50067
□《建筑内部装修设计防火规范》GB50222
检查依据
□《汽车加油加气站设计与施工规范》GB50156
□其他：
注：所依据的技术标准应当注明其版本号
岗位姓名分工签字职业资格
检查评估人员
检查评估人员
检查评估人员
评估人员
检查评估人员
检查评估人员
检杳评估人员
单项负责人执业印章
委托方
建筑防火评估记录表
6.L1〜6.L3建筑消防法性、建筑使用情况和总平面布局
编号：共页第页
序号检查内容标准要求检查结果
6.1.1建筑消防合法性
消防验收合格的手续、
竣工验收消防备案手续应当持有建设工程消防验收意见书或建设工程竣工验
6.1.1.1或者经抽杳合格的手收消防备案凭证，公众聚集场所还应当持有《消防安
全检查意见书》或者《公众聚集场所投入使用、营业
续、消防安全检查合格前消防安全检查合格证》等文件
的手续
6.1.2建筑使用情况
使用功能、用途应当与消防验收、竣工验收消防备
6.1.2.1建筑物或场所的使用功案、消防安全检查时确的用途一致。改变使用性质
能一致性
是否履行合法手续
6.1.3总平面布局
与相邻建筑的防火间距、
6.1.3.2同一建筑
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