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中医院医师病历书写规范考试试题与答案(2024年)

一、单选题

1.下列关于病历书写基本要求的表述，错误的是（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名

答案：B。解析：病历书写使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的钢笔，而不是圆珠笔。

2.首次病程记录应当在患者入院（）小时内完成。

A.6

B.8

C.12

D.24

答案：B。解析：首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。

3.入院记录应在患者入院后（）小时内完成。

A.12

B.24

C.36

D.48

答案：B。解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。

4.下列不属于现病史内容的是（）

A.起病情况与患病的时间

B.主要症状的特点

C.家族成员的健康状况

D.病情的发展与演变

答案：C。解析：家族成员的健康状况属于家族史内容，现病史包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病情的发展与演变等。

5.手术记录应当在术后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

答案：C。解析：手术记录应当在术后24小时内完成。

6.死亡病例讨论记录应在患者死亡（）内完成。

A.1周

B.2周

C.3周

D.1个月

答案：A。解析：死亡病例讨论记录是指在患者死亡1周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

7.下列哪种病历需要上级医师审核修改并签名（）

A.首次病程记录

B.日常病程记录

C.抢救记录

D.以上都是

答案：D。解析：首次病程记录、日常病程记录、抢救记录等都需要上级医师审核修改并签名。

8.一般情况下，医师不得下达（）医嘱。

A.口头

B.书面

C.长期

D.临时

答案：A。解析：一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

9.下列关于会诊记录的描述，错误的是（）

A.会诊记录应另页书写

B.急会诊时会诊医师应在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录

C.会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者专业、会诊时间及会诊医师签名等

D.会诊申请单只需经申请医师签名即可

答案：D。解析：会诊申请单须经申请医师所在科室审核，申请医师签名。

10.出院记录应在患者出院后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

答案：C。解析：出院记录应当在患者出院后24小时内完成。

11.下列关于病程记录频次的说法，正确的是（）

A.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次

B.对病重患者，至少2天记录一次病程记录

C.对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录

D.以上都正确

答案：D。解析：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

12.病历中关于过敏史的记录，正确的描述是（）

A.只记录药物过敏史

B.记录食物、药物等过敏史，无过敏史则写“无”

C.只记录近期过敏史

D.过敏史可省略不写

答案：B。解析：病历中应记录食物、药物等过敏史，无过敏史则写“无”。

13.下列属于客观病历的是（）

A.会诊意见

B.病程记录

C.上级医师查房记录

D.体温单

答案：D。解析：体温单属于客观病历，会诊意见、病程记录、上级医师查房记录属于主观病历。

14.患者住院时间较长，应有经治医师（）作为阶段小结。

A.每周

B.每2周

C.每3周

D.每月

答案：B。解析：患者住院时间较长，应有经治医师每2周作为阶段小结。

15.手术同意书的内容不包括（）

A.术前诊断、手术名称

B.术中或术后可能出现的并发症、手术风险

C.患者的家庭经济状况

D.患者签署意见并签名、医师签名

答案：C。解析：手术同意书的内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、医师签名等，不包括患者的家庭经济状况。

16.下列关于输血治疗知情同意书的说法，错误的是（）

A.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学