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中医门诊病历漏肩风范文

病历号：2023-0501

就诊日期：2023年5月1日

就诊科室：中医科

患者姓名：李某某

性别：男

年龄：45岁

民族：汉族

职业：工程师

住址：某市某区某路某号

一、主诉

患者自述右侧肩部疼痛约1个月，伴活动受限，加重于夜间，严重影响睡眠。

二、现病史

患者1个月前无明显诱因出现右侧肩部疼痛，呈持续性，夜间疼痛加剧，伴有肩关节活动受限。曾在当地医院就诊，诊断为“漏肩风”，给予口服止痛药及局部理疗，症状略有缓解，但未完全治愈。为进一步治疗，特来我院就诊。

三、既往史

患者既往体健，无重大疾病史，无手术史，无药物过敏史。

四、个人史

患者长期从事电脑操作工作，工作强度较大，缺乏运动，近期工作压力大，睡眠质量较差。

五、家族史

家族中无类似疾病史。

六、体格检查

1.一般情况：神志清楚，精神状态良好，面色稍显苍白，步态正常。

2.局部检查：

（1）右侧肩关节活动受限，肩部肌肉紧张；

（2）肩关节周围压痛明显，肩关节前屈、后伸、外展、内收及旋转活动受限；

（3）肩关节周围皮肤无红肿、皮疹等异常。

七、辅助检查

1.X线检查：右侧肩关节无明显异常；

2.血常规、生化、心电图等检查均正常。

八、中医诊断

1.诊断：漏肩风（风寒湿痹）

2.辨证：寒湿痹阻证

九、治疗原则

1.温经散寒，祛风除湿；

2.舒筋活络，通络止痛。

十、治疗方案

1.中药内服：

（1）方剂：羌活胜湿汤加减

药物组成：羌活、独活、防风、川芎、白芷、苍术、甘草、生姜、大枣

用法：每日一剂，煎服，分早晚两次服用。

（2）疗程：14天为一疗程，根据病情变化调整治疗方案。

2.中药外敷：

（1）药物：川乌、草乌、白芷、羌活、独活、防风、艾叶、红花等

用法：将药物研磨成粉末，用白酒调和成糊状，敷于患侧肩关节周围，每日1次，每次2小时。

3.针灸治疗：

（1）穴位：肩髃、肩贞、曲池、合谷、阿是穴

针刺方法：采用提插、捻转等手法，每次留针30分钟，每日1次。

4.热敷治疗：

（1）方法：将热水袋放入布袋中，热敷患侧肩关节周围，每次30分钟，每日2次。

十一、注意事项

1.患者应保持良好的作息时间，避免过度劳累；

2.避免受凉、受湿，注意保暖；

3.加强肩部功能锻炼，每日进行肩关节活动，如前屈、后伸、外展、内收及旋转等；

4.饮食宜清淡，忌辛辣、油腻食物。

十二、复诊要求

1.患者于治疗结束后第7天、第14天复诊，观察病情变化；

2.如病情有加重或出现其他不适，请及时就诊。

十三、医师签名

医师：XXX

职称：主治医师

科室：中医科

日期：2023年5月1日

注：以上病历仅供参考，具体治疗方案请遵医嘱。